Intervenções de doadores de órgãos falecidos para proteger a função do enxerto renal

JUSTIFICATIVA: No ensaio inicial de controle randomizado de hipotermia leve (RCT), em colaboração com o grupo de trabalho e portal da Web para aquisição de órgãos e transplante (OPTN) região 5 metas de gerenciamento de doadores (DMG), a equipe de pesquisa foi capaz de conduzir um RCT multicêntrico examinando os benefícios da hipotermia leve em doadores após a determinação neurológica da morte (DNDDs) nos resultados do transplante renal. O estudo foi interrompido antecipadamente pelo Conselho de Monitoramento de Dados e Segurança (DSMB) devido a um benefício positivo significativo para os receptores de transplante renal, incluindo uma redução de 38% nas chances de função retardada do enxerto (DGF, a principal medida de resultado do estudo). Os resultados deste estudo foram publicados no New England Journal of Medicine (julho de 2015). Esta pesquisa oferece uma intervenção de custo zero que pode aumentar substancialmente o sucesso do transplante, bem como o pool de doadores potenciais.

Para expandir o sucesso do estudo de hipotermia, a equipe está conduzindo um novo RCT para testar se a hipotermia é tão eficaz quanto a perfusão mecânica (MP) de rins de DNDDs. Em um RCT conduzido pela Eurotransplant International Foundation em 2009 (Moers et al. NEJM), o efeito protetor da MP (OR = 0,57) foi semelhante ao encontrado no Mild Hypothermia Trial (OR = 0,62). No entanto, o custo da MP pode ser muito significativo para organizações de aquisição de órgãos (OPOs) e centros de transplante. A MP de rins de doadores falecidos tem sido cada vez mais adotada por muitos centros, embora os estudos clínicos e de custo-efetividade permaneçam incertos nos Estados Unidos. Entre 2012 e 2014, dos 31.798 rins disponíveis para transplante, 11.998 (38%) deles foram perfundidos por máquina. No mesmo período de três anos, o número de rins bombeados anualmente aumentou mais de 20%. Este é um momento oportuno para investigar a eficácia da MP em comparação com a hipotermia leve, pois há OPOs suficientes atualmente usando MP que, se a hipotermia leve fosse considerada uma intervenção não inferior, haveria uma economia considerável de custos. Da mesma forma, mais de 60% dos rins não recebem perfusão mecânica e os achados que demonstram um benefício da perfusão mecânica provavelmente levariam a um rápido aumento no uso. Além disso, DGF ainda ocorre em até 56% dos rins de alto risco, apesar do uso de uma dessas medidas de proteção e seu uso combinado pode ser a melhor abordagem no futuro. De qualquer forma, será criado um novo padrão baseado em evidências que afetará significativamente a maneira como os transplantes renais são tratados.

MÉTODOS: Este será um estudo pragmático randomizado controlado em vários locais que baseia a inscrição nos critérios de bombeamento atuais de cada OPO/Área de Serviço de Doação. Haverá dois grupos principais de DNDDs,

1. aqueles que são "elegíveis para bomba" com base na prática atual (esse grupo geralmente se assemelha aos doadores de critérios expandidos tradicionais, mas é aumentado em algumas áreas) e
2. aqueles que são de menor risco e cujos rins não recebem MP ("não elegíveis para bomba"). Rins de doadores considerados "elegíveis para bomba" atualmente recebem MP com base em seu risco aumentado de falha. Neste estudo, DNDDs "elegíveis para bomba" serão randomizados para um dos três grupos

(1) normotermia (36,5-37,5 C) mais MP de ambos os rins (grupo de controle padrão da prática), (2) hipotermia leve (34-35 C) mais MP apenas do rim esquerdo e (3) hipotermia leve mais MP apenas do rim direito.

Dessa forma, o mesmo número de rins será randomizado para cada uma das três estratégias de tratamento (MP isolada, hipotermia leve isolada ou MP + hipotermia). É importante observar que os rins de DNDDs "qualificados para bomba"/de alto risco ainda receberão uma forma de proteção e possivelmente duas.

Em contraste, os DNDDs "não elegíveis para bomba" serão randomizados apenas para um dos dois grupos: (1) hipotermia leve terapêutica ou (2) normotermia. Sendo que o Estudo de Hipotermia Leve foi interrompido precocemente para eficácia na população geral de DNDD, não houve poder estatístico suficiente para confirmar um benefício em doadores de critérios padrão (p=0,1 na interrupção). O objetivo deste braço do estudo é validar o efeito protetor da hipotermia em uma amostra maior de doadores de baixo risco/"não elegíveis para bomba".

Os seguintes objetivos serão abordados pelo julgamento:

Determinar a não inferioridade de uma estratégia apenas de hipotermia em relação a uma estratégia padrão apenas de bomba em DNDDs de alto risco

Avaliar a superioridade de uma estratégia combinada de hipotermia + MP para hipotermia ou MP isolada em DNDDs de alto risco

Avaliar a superioridade da hipotermia leve versus normotermia padrão de tratamento em DNDDs de baixo risco, "não elegíveis para bomba"

Determinar a segurança da estratégia de hipotermia em relação à função dos órgãos "espectadores" (por exemplo, coração, pulmão)

Este protocolo foi aprovado pelo Comitê de Pesquisa da Região 5 da OPTN. Além disso, as seguintes etapas foram ou serão tomadas:

Uma comunicação nacional foi enviada via TransplantPro para permitir um período de duas semanas para comentários públicos.

Somente serão incluídos no estudo doadores cujas famílias e/ou diretivas avançadas (cadastro de doadores) tenham autorizado a pesquisa.

Todas as ofertas de órgãos de DNDDs inscritos no estudo incluirão uma mensagem na seção Donor Highlights da DonorNet®, uma cópia do resumo do estudo será anexada ao registro e a alocação/transplante ocorrerá com base na prática padrão.

Não haverá nenhuma interação entre a equipe do estudo e os receptores de transplante e nenhum dado adicional será coletado.

Os dados da função de enxerto do destinatário serão derivados de formulários UNet padrão e obtidos do OPTN em um formato não identificado.