Teste de Hemospray Plus Injeção de Epinefrina Versus Hemoclip Endoscópico

A hemorragia digestiva alta não varicosa é definida como hemorragia digestiva localizada proximal ao ângulo de Treitz, cuja causa não está relacionada a varizes esofagogástricas ou gastropatia de hipertensão portal.

Apesar de todas as orientações e inovações terapêuticas introduzidas nas últimas décadas, a incidência varia entre 50 e 160 casos/100.000 habitantes/ano e dados recentes mostram uma taxa de mortalidade de aproximadamente 10% em pacientes hospitalizados. Nos Estados Unidos a hemorragia digestiva alta (HDA) promove 300.000 internações por ano.

As etiologias da HDA não varicosa permanecem praticamente inalteradas nos últimos 20 anos, a úlcera péptica é responsável por 40-50% dos casos. Outras causas menos comuns são ectasia vascular, lacerações de Mallory-Weiss, lesões agudas da mucosa gastroduodenal, lesões de Dieulafoy, tumores e outras mais raras.

A HDA se manifesta na maioria das vezes por hematêmese e/ou melena. Em uma proporção menor de pacientes só pode ser observada uma queda nos níveis de hemoglobina, e possível instabilidade hemodinâmica, sem exteriorização do sangue. Há também uma chance menor de ocorrer sangramento retal, o que deve indicar um sangramento de grande consequência.

O manejo dos pacientes com HDA deve ser sistematizado e o mais precoce possível. Devido à imprevisibilidade da evolução do sangramento, todos os pacientes devem ser mantidos em ambiente hospitalar e na presença de hemodinâmica e/ou comorbidades devem ser considerados instabilidade de alto risco.

A estabilização hemodinâmica é o passo inicial no manejo de pacientes com HDA. Estudos recentes mostram que medidas de ressuscitação precoce e intensiva resultam em diminuição do tempo de hospitalização e mortalidade.

Após a manutenção hemodinâmica, deve-se avaliar a presença de sangramento ativo, pois quando presente, além de se traduzir em maior gravidade, requer uma intervenção terapêutica mais rápida.

Existem alguns achados preditivos de gravidade do sangramento que podem ser avaliados do ponto de vista clínico, são eles: instabilidade hemodinâmica, necessidade de transfusão contínua, hematêmese com "sangue fresco", sangramento retal, sangramento iniciado durante a internação, ressangramento durante a internação em pacientes maiores de 60 anos e presença de comorbidades.

A endoscopia (EDA) é o exame de escolha para a avaliação inicial do sangramento do trato digestivo alto. Os objetivos do exame endoscópico são reconhecer o ponto de sangramento, proceder a hemostasia quando indicado e reconhecer o estigma que sugere ressangramento iminente. Nas úlceras pépticas, segundo a classificação de Forrest, são relevantes os seguintes achados: sangramento arterial ativo, vaso visível e coágulo aderente. O risco de ressangramento nesses três grupos sem tratamento endoscópico é estimado em 90%, 50% e 25%, respectivamente.

O tratamento endoscópico modificou a evolução natural da hemorragia digestiva alta não varicosa. Vários estudos demonstraram que a realização de terapia endoscópica reduz significativamente o risco de ressangramento e o tempo de internação, necessidade de intervenção cirúrgica e mortalidade.

São fatores de risco para ressangramento: insuficiência renal crônica, cirrose hepática, níveis baixos de hemoglobina, necessidade de altas doses de epinefrina para hemostasia e endoscopista inexperiente.

As técnicas endoscópicas no tratamento da HDA existente podem ser divididas em três grandes grupos: métodos de injeção, térmicos e mecânicos.

Em vários ensaios clínicos, a terapia de dois métodos (terapia de combinação) foi mais eficaz do que a utilização de apenas um método.

O método de injeção é o uso de substâncias esclerosantes nos quatro quadrantes da lesão. O mecanismo de ação da hemostasia está associado ao tamponamento local, vasoconstrição e agregação plaquetária. Dentre as soluções injetáveis ​​disponíveis podem ser citadas: adrenalina, etanolamina, polidocanol, etanol absoluto e cloreto de sódio.

No método de produção de calor térmico causa tecido desnaturação de proteínas, encolhimento do colágeno e, portanto, obstrução da contração perivascular do vaso. São utilizados métodos térmicos: eletrocoagulação mono e bipolar, plasma de argônio, laser e sonda aquecedora.

O tratamento com métodos mecânicos tem se desenvolvido nas últimas décadas com o aprimoramento dos aparelhos utilizados. Na prática endoscópica, os que se mostraram eficazes são os endoclipes e a ligadura.

O endoclip quando comparado à injeção terapêutica isolada de adrenalina foi superior na redução do ressangramento em úlceras pépticas.

Em um estudo recente, foi comparado o uso de endoclip de plasma de argônio em úlceras com sangramento ativo. O resultado demonstrou eficácia em ambos os métodos, não havendo diferença estatistica significativa.

Um novo método desenvolvido para uso em hemorragia digestiva alta e que se mostrou seguro e eficaz em ensaios clínicos já realizados é a adsorção de pó (Hemospray ®). Essa nova tecnologia consiste em uma seringa contendo o Hemospray ® em pó, propriedade inorgânica composta por um grupo de minerais, altamente adsorvente quando em contato com o sangue, torna-se um pó coeso e forma uma capa mecânica estável que recobre o local do sangramento. O pó é pulverizado por meio de um cateter conectado a um recipiente de dióxido de carbono. A ponta do cateter deve ser posicionada a 1-2 cm do local do sangramento e, em seguida, disparos curtos de 1 a 2 segundos devem ser disparados para estancar o sangramento.

Estudos em animais não mostraram absorção no TGI e eliminação em até 48 horas após a aplicação, e nenhum caso relatado de obstrução. Recentemente, um estudo prospectivo envolvendo 20 pacientes com hemorragia digestiva alta mostrou que a aplicação do hemospray ® promoveu hemostasia em 95% dos casos, confirmado por revisão endoscópica 72h após a aplicação sem nenhuma complicação.