Ensayo de la inyección de epinefrina Hemospray Plus versus Hemoclip endoscópico

La hemorragia digestiva alta no varicosa se define como la hemorragia digestiva localizada proximal al ángulo de Treitz, cuya causa no está relacionada con várices esofagogástricas o gastropatía de hipertensión portal.

A pesar de todas las pautas terapéuticas e innovaciones introducidas en las últimas décadas, la incidencia varía entre 50 y 160 casos/100.000 habitantes/año y datos recientes muestran una tasa de mortalidad de aproximadamente el 10% en pacientes hospitalizados. En Estados Unidos la hemorragia digestiva alta (HDA) promueve 300.000 hospitalizaciones al año.

Las etiologías de la HDA no varicosa se mantienen prácticamente sin cambios en los últimos 20 años, la enfermedad de úlcera péptica representa el 40-50% de los casos. Otras causas menos frecuentes son la ectasia vascular, las laceraciones de Mallory-Weiss, las lesiones agudas de la mucosa gastroduodenal, las lesiones de Dieulafoy, los tumores y otras más raras.

La HDA se manifiesta con mayor frecuencia por hematemesis y/o melena. En una menor proporción de pacientes sólo se puede observar un descenso de los niveles de hemoglobina, y posible inestabilidad hemodinámica, sin exteriorización de sangre. También hay una probabilidad menor de que se produzca sangrado rectal, lo que debería indicar un sangrado de mayor importancia.

El manejo de los pacientes con HDA debe ser sistematizado y lo más temprano posible. Debido a lo impredecible de la evolución del sangrado, todo paciente debe mantenerse en el ambiente hospitalario y ante la presencia de hemodinámica y/o comorbilidades debe considerarse inestabilidad de alto riesgo.

La estabilización hemodinámica es el paso inicial en el manejo de pacientes con HDA. Estudios recientes muestran que las medidas de reanimación tempranas e intensivas dan como resultado una disminución de la duración de la hospitalización y la mortalidad.

Posterior al mantenimiento hemodinámico, se debe evaluar la presencia de sangrado activo, ya que cuando se presenta, además de traducirse más grave, requiere una intervención terapéutica más rápida.

Existen algunos hallazgos predictivos de severidad del sangrado que pueden ser evaluados desde el punto de vista clínico, ellos son: inestabilidad hemodinámica, necesidad de continuar la transfusión, hematemesis con “sangre fresca”, rectorragia, sangrado que inició durante la hospitalización, resangrado durante la hospitalización en pacientes mayores de 60 años y presencia de comorbilidades.

La endoscopia (EDA) es la prueba de elección para la evaluación inicial del sangrado del tracto digestivo superior. Los objetivos del examen endoscópico son reconocer el punto de sangrado, proceder a la hemostasia cuando esté indicado y reconocer el estigma que sugiere un resangrado inminente. En las úlceras pépticas, utilizando la clasificación de Forrest, son relevantes los siguientes hallazgos: sangrado arterial activo, vaso visible y coágulo adherente. El riesgo de resangrado de estos tres grupos sin tratamiento endoscópico se estima en un 90%, 50% y 25%, respectivamente.

El tratamiento endoscópico ha modificado la evolución natural de la hemorragia digestiva alta no varicosa. Varios estudios han demostrado que la realización de terapia endoscópica reduce significativamente el riesgo de resangrado y la duración de la estancia hospitalaria, la necesidad de intervención quirúrgica y la mortalidad.

Son factores de riesgo para el resangrado: insuficiencia renal crónica, cirrosis hepática, niveles bajos de hemoglobina, necesidad de altas dosis de epinefrina para hemostasia y endoscopista inexperto.

Las técnicas endoscópicas en el tratamiento de HDA existentes se pueden dividir en tres grandes grupos: métodos de inyección, térmicos y mecánicos.

En varios ensayos clínicos, la terapia con dos métodos (terapia combinada) fue más eficaz que el uso de un solo método.

El método de inyección consiste en el uso de sustancias esclerosantes en los cuatro cuadrantes de la lesión. El mecanismo de acción de la hemostasia asociado con el taponamiento local, la vasoconstricción y la agregación plaquetaria. Entre las soluciones inyectables disponibles se pueden mencionar: adrenalina, etanolamina, polidocanol, etanol absoluto y cloruro de sodio.

En el método térmico la producción de calor provoca la desnaturalización de las proteínas tisulares, la contracción del colágeno y por tanto la obstrucción de la contracción perivascular del vaso. Se utilizan métodos térmicos: electrocoagulación mono y bipolar, plasma de argón, láser y sonda calefactora.

El tratamiento con métodos mecánicos se ha desarrollado en las últimas décadas con la mejora de los dispositivos utilizados. En la práctica endoscópica quienes han demostrado su eficacia son los endoclipes y la ligadura.

El endoclip en comparación con la inyección terapéutica aislada de adrenalina fue superior en la reducción del resangrado en las úlceras pépticas.

En un estudio reciente se comparó el uso de endoclip de argón plasma en úlceras con sangrado activo. El resultado demostró eficacia en ambos métodos, no existiendo diferencia significativa estastistica.

Un nuevo método desarrollado para su uso en hemorragia digestiva alta y que ha demostrado ser seguro y eficaz en ensayos clínicos ya realizados es la adsorción de polvo (Hemospray ®). Esta nueva tecnología consiste en una jeringa que contiene el polvo Hemospray®, de propiedad inorgánica que comprende un grupo de minerales, altamente adsorbente al entrar en contacto con la sangre, se convierte en un polvo cohesivo y forma un capuchón mecánico estable que cubre el lugar del sangrado. El polvo se pulveriza por medio de un catéter conectado a un recipiente de dióxido de carbono. La punta del catéter se debe colocar a 1 o 2 cm del lugar de la hemorragia y luego se deben disparar ráfagas cortas de 1 a 2 segundos para detener la hemorragia.

Los estudios en animales no mostraron absorción en el GIT y eliminación dentro de las 48 horas posteriores a la aplicación, y no se informaron casos de obstrucción. Recientemente, un estudio prospectivo en el que participaron 20 pacientes con hemorragia digestiva alta, demostró que la aplicación de hemospray ® promovió la hemostasia en el 95% de los casos, lo que se confirmó mediante revisión endoscópica 72h después de la aplicación sin ninguna complicación.