Valor preditivo do escore CHA2DS2-VASC e do volume de contraste para a taxa de depuração da creatinina em relação ao escore de Mehran para nefropatia induzida por contraste em pacientes com infarto do miocárdio com elevação do segmento ST submetidos a intervenção coronária percutânea primária

O infarto do miocárdio é uma das principais causas de morte e incapacidade em todo o mundo. A reperfusão coronária com intervenção coronária percutânea primária (PPCI) ou terapia fibrinolítica melhora os resultados em pacientes com infarto agudo do miocárdio com elevação do segmento ST (STEMI).

A PPCI pode ser definida como angioplastia/stent coronário sem administração prévia de agentes fibrinolíticos ou antagonistas GPIIb/IIIa. Esses pacientes são geralmente tratados com aspirina, uma dose de ataque de clopidogrel juntamente com heparina ou bivalirudina, antes da intervenção.

Se a PPCI for realizada prontamente, o procedimento é superior à fibrinólise na restauração do fluxo para a artéria relacionada ao infarto em pacientes com STEMI.

As diretrizes atuais para o tratamento de STEMI recomendam um tempo porta-balão de 90 minutos ou menos para pacientes submetidos a PPCI. O tempo porta-balão tornou-se uma medida de desempenho e é o foco de iniciativas regionais e nacionais de melhoria da qualidade.

A lesão renal aguda induzida por contraste tem sido comumente referida como nefropatia induzida por contraste (NIC), definida como um aumento na creatinina sérica ≥25% ou ≥0,5 mg/dl da linha de base dentro de 48-72 h após a exposição ao contraste. (Weisbord, e outros 2006.

A NIC é a terceira causa mais comum de lesão renal aguda (LRA) adquirida no hospital devido à perfusão renal prejudicada e ao uso de medicamentos nefrotóxicos.

A NIC é responsável por 11-12% em todos os casos de LRA intra-hospitalar e também está associada a 6% de uma taxa de mortalidade intra-hospitalar geral.

Nefropatia grave após ICP (causada, pelo menos em parte, por material de contraste radiográfico) ocorre em até 2% dos pacientes.

. Ocorre mais frequentemente entre aqueles com choque cardiogênico ou insuficiência renal subjacente e aqueles de idade avançada. . As reações anafiláticas ao material de contraste radiográfico são muito raras. .

Idade, fração de ejeção do ventrículo esquerdo (LVEF) e taxa de filtração glomerular estimada (eGFR) são preditores independentes de desenvolvimento de NIC após PPCI para STEMI. .

A NIC está fortemente associada a eventos adversos renais e cardiovasculares tardios. No entanto, excluindo a hidratação periprocedimento e o uso de pequenas quantidades de meio de contraste de baixa osmolaridade, poucos agentes se mostraram eficazes para NIC. .

A identificação de pacientes de alto risco e a hidratação preventiva ideal são medidas fundamentais para reduzir a incidência de NIC.

Vários estudos avaliaram o papel do volume de contraste para a taxa de depuração da creatinina (V/CrCl) como um preditor confiável de NIC com resultados conflitantes e propondo diferentes valores de corte. .

V/CrCl ≥ 6,15 foi considerado o melhor valor discriminante para a predição de NIC, o que ocorreu em 25,1% dos pacientes com V/CrCl ≥ 6,15 versus 9,7% nos pacientes com V/CrCl < 6,15. Esses resultados também foram confirmados na análise multivariada após correção para todos os fatores de confusão da linha de base.

O escore CHA2DS2-VASC inclui as seguintes variáveis: insuficiência cardíaca congestiva (ICC), hipertensão, idade ≥75 anos, diabetes mellitus (DM), acidente vascular cerebral anterior, doença vascular, idade de 65 a 74 anos, sexo. O escore é tradicionalmente usado para estratificação de risco embólico em pacientes com fibrilação atrial (FA).

O escore CHA2DS2-VASC, usado para estratificação do risco embólico na FA, foi relatado recentemente como preditor de desfechos clínicos adversos em pacientes com síndrome coronariana aguda (SCA), independentemente de terem FA.

Kurtul et al. (2016) investigaram a correlação entre o escore CHA2DS2-VASC e NIC em pacientes com SCA submetidos a ICP urgente e concluíram que o escore CHA2DS2-VASC pode ser usado como uma ferramenta nova, simples e confiável para prever NIC em pacientes com SCA que realizaram ICP urgente.

O escore de Mehran é um escore de risco para a predição de NIC após ICP e foi relatado por Mehran et al. Em 2004).

O escore de Mehran tem sido o escore de risco mais utilizado para prever o risco de NIC. Nos últimos anos, houve uma proliferação de novos escores e métodos para prever NIC (Gao, et al.2014), no entanto, sua utilidade e extensão para a prática clínica é limitada. O escore Mehran CIN foi elaborado em 2004 e baseado em sua simplicidade e por permitir a identificação precoce e correta daqueles indivíduos com alto risco para NIC, é atualmente a ferramenta mais utilizada para predizer o risco de NIC.

Esse escore de risco inclui 8 variáveis ​​prognósticas: hipotensão, uso de balão intra-aórtico, ICC, idade, anemia, DM, volume do meio de contraste e eGFR.

O objetivo do estudo:

1- Avaliar o papel da relação entre volume de contraste e depuração de creatinina (V/CrCl) e o papel do escore CHA2DS2-VASC na predição de nefropatia induzida por contraste após ICPP.

2. Comparar o escore CHA2DS2-VASC com o escore de risco de Mehran para prever o risco de NIC após ICPP.

3. Detectar o melhor ponto de corte da relação CV/ClCr em nossa população. Pacientes e métodos

1-População do estudo: O estudo incluirá > 210 pacientes (tamanho da amostra calculado) que têm STEMI e submetidos a PPCI no laboratório de cateterismo do Orman University Heart Hospital da Assiut University durante o período entre janeiro de 2018 e dezembro de 2018.

O tamanho da amostra foi calculado usando Epi-info versão 7. Com base em estudos anteriores, a incidência de NIC em pacientes submetidos a PPCI para STEMI foi de 5,2% com poder de 80 e nível de confiança de 95%, pior valor esperado de 2,2%, a amostra necessária para o estudo foi estimado em cerca de 210 pacientes [13].

3- Critérios de Inclusão e Exclusão

Critério de inclusão:

- Todos os pacientes com STEMI elegíveis para ICP primária serão incluídos no estudo.

Critério de exclusão:

1. Se a anatomia coronária não for adequada para ICP.
2. Se for necessário enxerto de bypass de emergência.
3. Pacientes em tratamento crônico peritoneal ou hemodialítico. 4- Métodos:

Todos os pacientes serão submetidos a:

A. Histórico completo: incluindo idade, sexo, histórico de DM, hipertensão, tabagismo, dislipidemia, histórico de acidente vascular cerebral, histórico familiar de problemas renais. Também para avaliar o início da dor torácica e o tempo de reperfusão.

B. Exame físico completo:

• Exame geral, incluindo pressão arterial intra-procedimento e avaliação da frequência cardíaca.
• Exame de tórax: para definir o escore de Killip.
• Exame cardíaco para detectar sinais de insuficiência cardíaca. C. ECG de doze derivações: Para diagnosticar STEMI e acompanhamento. D. Coleta de amostras de sangue venoso de linha de base para glicemia aleatória, hemograma completo, creatinina sérica, TFG, eletrólitos e lipograma antes do procedimento.

E. A angiografia coronária e a ICP primária serão realizadas por um cardiologista intervencionista (membro da equipe PPCI). Após o procedimento será informado o fluxo TIMI do vaso culpado, o volume de contraste utilizado e o tempo de exposição aos raios X.

F. A depuração da creatinina será calculada usando a fórmula de Cockcroft-Gault e calculando a relação CV/CrCl.

G. Ecocardiograma: será realizado imediatamente após a transferência do paciente para a UCO para avaliar a fração de ejeção do coração (na admissão e antes da alta).

H. Acompanhamento diário da creatinina sérica em 24, 48 horas. I. A pontuação CHA2DS2-VASC será calculada para cada paciente. Com base no escore CHA2DS2-VASC, os pacientes recebem 1 ponto para ICC, hipertensão, idade de 65 a 74 anos, diabetes mellitus, doença vascular e sexo feminino e 2 pontos para idade de 75 anos ou mais e acidente vascular cerebral ou ataque isquêmico transitório anterior.

I. Será calculado o escore de risco de Mehran, esse escore de risco inclui 8 variáveis ​​prognósticas: hipotensão (5 pontos, se pressão arterial sistólica <80 mmHg por pelo menos 1 hora requerendo suporte inotrópico), uso de bomba de balão intra-aórtico (5 pontos) , ICC (5 pontos, se classe III/IV pela New York Heart Association Classification ou história de edema pulmonar), idade (4 pontos, se >75 anos), anemia (3 pontos, se hematócrito <39% para homens e <36 para mulheres), diabetes mellitus (3 pontos), volume do meio de contraste (1 ponto por 100 ml) e TFG estimada 2 pontos, se TFG 60 a 40 ml/min por 1,73 m2; 4 pontos, se TFG 40 a 20; 6 pontos, se TFG <20).

Quatro categorias de risco de NIC foram estabelecidas a partir dos pontos de corte e intervalos definidos por Mehran et al. 2010 como segue:

1. Baixo, <5 pontos.
2. Moderado, 6 a 10 pontos.
3. Alto, 11 a 15 pontos.
4. Muito alto, >15 pontos.
5. Análise estatística:

A análise estatística será realizada utilizando o pacote estatístico SPSS 20.0. Todos os pacientes inscritos serão divididos em dois grupos de acordo com o escore CHA2DS2-VASC. Dados clínicos, laboratoriais e de procedimentos serão comparados com o uso do teste t de Student ou Mann-Whitney U para variáveis ​​contínuas (expressas como média ± desvio padrão para variáveis ​​paramétricas e mediana e intervalos interquartis [níveis de percentil 25-75] para variáveis ​​não paramétricas variáveis) e teste qui-quadrado para variáveis ​​categóricas (expressas como contagens e porcentagens).

As curvas ROC (Receiver Operating Characteristic) serão usadas para identificar os valores de corte ideais da relação V/CrCl e do escore CHA2DS2-VASC e o número do escore CHA2DS2-VASC para predizer o desenvolvimento de NIC.

A análise de regressão logística múltipla será realizada para avaliar a relação entre o Formulário de Proposta de Pesquisa da Faculdade de Medicina (IRB) Assiut Medical School Research Proposal Form 11 V/CrCl ou o escore CHA2DS2-VASC e a incidência de NIC, após correção para fatores de confusão da linha de base (variáveis ​​clínicas e demográficas com valor P<0,05), que será inserido no modelo no bloco .