Controle da dor pós-operatória em cirurgião de fratura de quadril: bloqueio do compartimento da fáscia ilíaca versus bloqueio de fratura

A incidência de fraturas de quadril por fragilidade em pacientes idosos está aumentando constantemente nos Estados Unidos e no mundo, e a mortalidade, morbidade e impacto econômico dessa lesão são impressionantes. A própria lesão pode resultar em dor intensa, tanto no pré-operatório quanto durante o período perioperatório. Esses pacientes também apresentam maior risco de delirium. Eles são, por definição, idosos e geralmente apresentam múltiplas comorbidades, além da disfunção cognitiva subjacente. Estudos atuais estimam que a incidência de delirium após uma fratura de quadril se aproxima de 30%, e há uma interação bem estabelecida, embora não completamente compreendida, entre o uso de opioides em pacientes idosos e delirium. A dor e o delírio não são apenas maus resultados em si mesmos, mas também podem interferir na reabilitação necessária para um resultado bem-sucedido após a cirurgia de fratura de quadril. Por esse motivo, o tópico do manejo multimodal da dor em pacientes com fratura de quadril ganhou força considerável.

Uma estratégia popular de "poupança de opioides" nesses pacientes são os bloqueios regionais da dor, administrados por uma equipe de anestesia ou por médicos do pronto-socorro. Devido à neuroanatomia da região do quadril, que possui inervações sensoriais dos nervos ciático, femoral e obturador, com contribuições menores do nervo para o quadrado femoral e nervo glúteo superior, o bloqueio regional eficaz da articulação do quadril com os métodos existentes pode ser uma desafio. Um bloqueio comumente empregado e pesquisado é o bloqueio do compartimento da fáscia ilíaca (FICB), um bloqueio regional administrado sob orientação de ultrassom ou marcos anatômicos que tem como alvo o nervo femoral, o nervo cutâneo femoral lateral e, em menor extensão, o nervo obturador. Vários estudos de FICB e o bloqueio do nervo femoral intimamente relacionado demonstraram benefícios no controle da dor, facilidade de posicionamento e redução no uso de opiáceos, e revisões sistemáticas concluíram que o bloqueio do compartimento da fáscia ilíaca é um método útil e seguro para melhorar o controle da dor pré-operatória em pacientes com fratura de quadril. No entanto, pesquisas anteriores focaram no período pré-operatório, com bloqueios colocados por uma equipe de anestesia ou médicos de emergência logo após a apresentação e diagnóstico de uma fratura de quadril. Além disso, nenhuma distinção é feita entre fraturas de quadril intracapsulares ou extracapsulares, exceto em análises post-hoc dispersas. Nosso projeto visa investigar a eficácia de um FICB administrado no intraoperatório pelo cirurgião em pacientes com fratura extracapsular do quadril. Além disso, os pesquisadores propõem investigar o bloqueio intrafragmentar no próprio local da fratura. Os bloqueios de hematoma de fratura são amplamente utilizados em ortopedia e demonstraram controle da dor equivalente à sedação consciente para a manipulação de fraturas de tornozelo e rádio distal.

Design de estudo

Os investigadores se propõem a investigar o efeito do FICB intraoperatório e do bloqueio de fratura intrafragmentária na dor pós-operatória e no consumo de opiáceos usando um desenho de estudo controlado randomizado. Haverá três grupos de tratamento: (1) bloqueio do compartimento da fáscia ilíaca administrado após fixação cirúrgica usando a técnica de perda de resistência com 30cc 0,25% marcaína (2) bloqueio de fratura intrafragmentar guiado por fluoroscopia após fixação cirúrgica com 30cc 0,25% marcaína e (3) grupo placebo, sem intervenção

A randomização ocorrerá no momento da inscrição usando envelopes não marcados. Após o consentimento, os pacientes receberão um ID do estudo que será transcrito no envelope opaco. O envelope será aberto na sala de cirurgia no momento da cirurgia para determinar a intervenção planejada, e seu conteúdo não será disponibilizado para o pessoal do estudo que coleta dados de dor pós-operatória. Os envelopes e as atribuições de randomização serão mantidos em um local seguro e trancado. Os únicos funcionários do estudo que não serão cegados são o cirurgião operacional e os residentes e assistentes médicos que auxiliam na sala de cirurgia. A equipe do estudo que participa do caso não coletará dados de dor pós-operatória.

Os investigadores monitorarão vários resultados de segurança, incluindo eventos cardíacos ou respiratórios perioperatórios, mortalidade e escalonamento de cuidados (ou seja, transferência de UTI). Cada evento adverso será analisado pelos cirurgiões operacionais seniores para determinar se a intervenção do estudo poderia ter tido um papel no evento.

Nossas medidas de resultado são escores analógicos visuais de dor e uso de narcóticos no pós-operatório. Os cálculos do uso de narcóticos serão padronizados para equivalentes de morfina IV. As hipóteses primárias e secundárias associadas são as seguintes:

• Primária: Há uma diferença estatisticamente significativa na escala visual analógica (VAS) de dor entre pacientes com fratura extracapsular do quadril tratados intraoperatoriamente com bloqueio da fáscia ilíaca, bloqueio da fratura ou analgesia convencional nas primeiras 24 horas de pós-operatório.
• Secundário: Há uma diferença estatisticamente significativa no consumo de opioides (medido em equivalentes de morfina IV/tempo) entre pacientes com fratura extracapsular do quadril tratados no intraoperatório com bloqueio da fáscia ilíaca, bloqueio da fratura ou analgesia convencional nas primeiras 24 horas de pós-operatório.

População do Estudo

Nossa população de estudo será focada em pacientes idosos com fraturas de quadril extracapsulares (intertrocontéricas, subtrocantéricas) de baixa energia. Os critérios de inclusão incluirão idade de 60 anos ou mais, mecanismo de baixa energia (ou seja, queda mecânica ou sincopal do nível do solo) e localização extracapsular conforme definido nas radiografias AP e lateral do quadril. Os critérios de exclusão incluem pacientes politraumatizados com lesões múltiplas, mecanismos de alta energia (ou seja, atropelamento, colisão com veículo motorizado, queda de altura), incapacidade do paciente de consentir por si mesmo, tipos de fratura patológica (secundária a tumor ou fraturas atípicas devido ao uso de bisfosfonatos) e intolerância ou alergia a opioides ou anestésicos locais.

As projeções do tamanho da amostra visam uma amostra de 105 pacientes, 35 em cada grupo. Isso se baseia no cálculo de poder de 80% para detectar uma diferença de 10 mm no escore VAS usando médias e desvios padrão de publicações anteriores com medições de escores de dor em pacientes com fratura de quadril. Como a duração do acompanhamento é limitada ao período pós-operatório imediato, os investigadores não preveem uma taxa significativa de abandono ou perda de acompanhamento.

Recrutamento

O recrutamento ocorrerá no departamento de emergência pelo pessoal do estudo. Após o diagnóstico de fratura extracapsular do quadril, os critérios de exclusão e inclusão serão revisados ​​e os pacientes elegíveis serão abordados para participação voluntária no estudo de pesquisa.

Consentimento Informado

A equipe do estudo obterá o consentimento na sala de emergência ou logo após a admissão no andar. Por favor, encontre em anexo o formulário de consentimento planejado.

riscos

A intervenção proposta, marcaína para bloqueio regional, foi amplamente estudada e tem se mostrado segura. O risco de introdução intravascular de lidocaína é possível, mas extremamente raro. De acordo com o procedimento padrão, os investigadores planejam aspirar a seringa antes da injeção para confirmar o direcionamento extravascular. Outro risco conhecido do bloqueio regional é a fraqueza muscular no pós-operatório imediato devido ao bloqueio dos nervos motores. Se não for gerido de forma adequada, pode criar um risco de queda. Os pacientes são rotineiramente avaliados por fisioterapia para força e controle muscular antes de tentar deambular no pós-operatório, e essa continuará a ser a prática. Além disso, os pacientes pós-operatórios de fratura de quadril, se deambularem no dia 0 do pós-operatório, são acompanhados de perto por fisioterapeutas, reduzindo o risco de queda.

Análise de dados

As diferenças entre os grupos de estudo em relação às suas características e resultados basais serão avaliadas usando testes exatos de Fisher de dois lados, testes qui-quadrado para variáveis ​​categóricas e testes t de Student de amostras independentes para variáveis ​​contínuas. Os investigadores também planejarão realizar uma análise multivariável.

Qualidade e gerenciamento de dados

Os investigadores planejam usar um banco de dados REDCap para coleta e monitoramento de dados. Os dados específicos do paciente serão inseridos pela equipe do estudo no banco de dados do REDCap após a conclusão da intervenção do paciente e do acompanhamento pós-operatório. Isso evitará interromper o mascaramento do pessoal do estudo que coleta dados de dor pós-operatória. O uso de narcóticos no pós-operatório será obtido a partir de uma revisão de prontuários de medicamentos prescritos e administrados.