Fator de crescimento placentário como preditor de desfechos adversos da gravidez em mulheres com pré-eclâmpsia

INTRODUÇÃO Apesar dos avanços nos cuidados, a pré-eclâmpsia continua sendo uma das principais causas de morbidade e mortalidade materna e perinatal em todo o mundo e sua natureza sindrômica dificulta o diagnóstico e o manejo.1 A pré-eclâmpsia (PE) é uma síndrome específica da gravidez, definida por um novo início de hipertensão e proteinúria após 20 semanas de gestação.2 Complica 2-8% das gestações e é responsável por mais de 50.000 mortes maternas anualmente.2,3 Nos países em desenvolvimento, onde a falta de acesso a cuidados maternos adequados é um grande problema, as taxas de mortalidade materna chegam a 15%, em comparação com 0% a 1,8% nos países industrializados.1 Uma revisão de 10 anos da mortalidade materna no Ebonyi State University Teaching Hospital mostrou que EP e eclâmpsia foram responsáveis ​​por 6,1% da morte materna.4 A pré-eclâmpsia afeta vários sistemas de órgãos e pode levar a complicações maternas e fetais graves.5-10 A morbimortalidade materna e perinatal decorrente da PE deve-se às suas complicações.6-8 As complicações maternas incluem eclâmpsia, acidente vascular cerebral, descolamento prematuro da placenta, coagulação intravascular disseminada, hemólise, elevação das enzimas hepáticas, síndrome de plaquetas baixas (HELLP), hemorragia ou ruptura hepática, edema pulmonar, síndrome do desconforto respiratório do adulto, insuficiência renal aguda e morte. As consequências perinatais incluem natimorto, parto prematuro, restrição de crescimento fetal (RCF) e morte neonatal.5-10 O único tratamento curativo para PE é a expulsão da placenta.9-13 O desafio de cuidar de mulheres com PE é identificar aquelas que correm maior risco de complicações para que o parto adequado e oportuno possa ser oferecido.14 A maioria dos sintomas associados à EP são comuns e inespecíficos, o que pode levar a uma baixa previsibilidade de resultados adversos.15 Além disso, a capacidade de prever resultados maternos e perinatais adversos permanece baixa.15 O reconhecimento dos pacientes em risco de desfechos adversos relacionados à EP pode reduzir ou evitar a morbidade e mortalidade materna e perinatal associada à condição.16 Os marcadores bioquímicos atualmente disponíveis, como proteinúria e ácido úrico, demonstraram ser preditores fracos de resultados adversos da gravidez em mulheres com pré-eclâmpsia.16-20 Isso sugere que um teste diagnóstico clínico capaz de predizer o risco materno e fetal pode ser útil. Entre os marcadores bioquímicos, a atenção recentemente se concentrou em fatores angiogênicos, como o PlGF. O fator de crescimento placentário é um fator de crescimento angiogênico relacionado ao fator de crescimento endotelial vascular que é produzido exclusivamente pelo trofoblasto.18 Um crescente corpo de evidências sugere que um desequilíbrio de fatores angiogênicos/antiangiogênicos está envolvido na fisiopatologia da EP.18 Estudos sobre a patogênese da EP sustentam a hipótese de um modelo patogenético de placentação defeituosa resultante de concentrações reduzidas de fatores de crescimento angiogênicos ( PlGF livre) e concentrações aumentadas de fatores antiangiogênicos, como tirosina quinase 1 semelhante a FMS solúvel (sFlt-1).16-24 A maioria dos estudos de testes de PlGF se concentrou na previsão de EP ou na confirmação do diagnóstico quando houver suspeita de EP. Embora esse biomarcador tenha um excelente valor preditivo para PE, uma questão importante é que não há uma intervenção clara que possa impedir o desenvolvimento subsequente da doença. Várias medidas preventivas, como suplementação com vitamina C e vitamina E, aspirina ou cálcio, falham em prevenir consistentemente o desenvolvimento subsequente de EP.19 Assim, o valor permanece como um "procedimento de pesquisa" ou um método de avaliação de risco para identificar pacientes que podem se beneficiar de uma vigilância mais intensiva. Atualmente, os estudos estão focados em avaliar o papel dos fatores angiogênicos e antiangiogênicos plasmáticos na previsão do resultado de pacientes com EP. Estudos mostraram uma correlação positiva entre baixos níveis séricos maternos de PlGF e desfechos maternos e fetais adversos.21 Esses achados levaram à especulação de que o PlGF pode ser útil tanto na previsão de EP quanto no prognóstico com relação à ocorrência de resultados adversos relacionados.

Considerando a contribuição da PE para a morbidade e mortalidade materna em Abakaliki e a baixa precisão preditiva dos marcadores bioquímicos disponíveis sobre resultados adversos da gravidez e a busca por um melhor marcador de resultados adversos entre mulheres com pré-eclâmpsia, um estudo sobre PlGF como preditor de resultados entre mulheres com pré-eclâmpsia em Abakaliki é importante.

1.1 JUSTIFICAÇÃO DO ESTUDO A pré-eclâmpsia tem permanecido entre as principais causas de morbidade e mortalidade materna em todo o mundo.22 As mortes maternas resultantes da PE são devidas a complicações associadas à condição.20-25 A previsão clínica de complicações da doença pode facilitar o início do manejo oportuno para prevenir morbidade e mortalidade na mãe e no bebê. Os estudos sobre biomarcadores preditivos atuais (proteinúria ou ácido úrico) de resultados adversos entre mulheres com pré-eclâmpsia mostraram resultados preditivos ruins.24 Portanto, há uma necessidade de identificação de biomarcadores altamente específicos e sensíveis que permitiriam a identificação precoce de pacientes em risco e a previsão de resultados adversos para as mulheres que desenvolveram a condição e, assim, ajudar na prestação de cuidados pré-natais adequados. O fator de crescimento placentário parece ser uma ferramenta promissora nesse sentido. A pesquisa bibliográfica mostrou que este estudo não foi feito em Abakaliki. Portanto, o resultado deste estudo ajudará a fazer recomendações baseadas em evidências sobre o papel do nível sérico materno de PlGF no manejo de mulheres com pré-eclâmpsia em Abakaliki.

3.0 FINALIDADE E OBJETIVOS E QUESTÃO DE PESQUISA 3.1 FINALIDADE O objetivo do estudo é testar a precisão preditiva da concentração materna de PlGF livre para desfechos adversos da gravidez em pacientes com pré-eclâmpsia com base em um único ensaio no momento da admissão.

3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS Comparar o nível sérico médio de PlGF entre mulheres pré-eclâmpticas com e sem resultados adversos na gravidez.

Avaliar a relação entre o nível de PlGF e desfechos maternos adversos.

Determinar a associação entre o nível sérico de PlGF e resultados perinatais adversos.

Estimar o valor de corte de PlGF associado a resultados adversos da gravidez.

Determinar a sensibilidade e especificidade do valor de corte de PlGF associado a resultados adversos da gravidez.

3.3 PERGUNTA DE PESQUISA O nível de PlGF materno é preditivo de resultados adversos da gravidez em mulheres com pré-eclâmpsia no Hospital Universitário Federal e no Hospital Saint Patrick Mile 4 Abakaliki? 3.4 HIPÓTESE NULA Não há associação entre a concentração sérica materna de PlGF e resultados adversos da gravidez em mulheres com pré-eclâmpsia 3.5 HIPÓTESE ALTERNATIVA Há uma associação entre o nível materno de PlGF e resultados adversos da gravidez em mulheres com pré-eclâmpsia.

4.0 METODOLOGIA 4.1 ÁREA DE ESTUDO Este estudo será realizado na enfermaria pré-natal, enfermaria de trabalho de parto, enfermaria pós-natal e unidade de terapia intensiva neonatal do Hospital Universitário Federal, Abakaliki, Estado de Ebonyi.

O Hospital Universitário Federal Abakaliki é uma instituição federal de saúde terciária localizada na capital do estado. É um produto da fusão do antigo Federal Medical Center, Abakaliki e do então Ebonyi State University Teaching Hospital pelo Governo Federal da Nigéria em 2011. O departamento de Obstetrícia e Ginecologia do hospital mantém emergência ginecológica, clínica pré-natal, enfermaria pré-natal, enfermaria de parto, complexo de teatro e enfermaria pós-natal para pacientes agendados e não agendados. Estes são administrados por Consultores e Médicos Residentes com Enfermeiras e Parteiras treinadas. Existem 25 Consultores em 5 unidades no departamento com uma média de 5 Consultores por unidade. As unidades operam as clínicas pré-natal e ginecológica em cada um dos dias úteis da semana. Em 2017, foram realizados três mil e duzentos partos e 204 casos de pré-eclâmpsia. A taxa de mortalidade materna em uma revisão de 10 anos de morte materna no hospital foi de 1.359 por 100.000 nascidos vivos.4 O estado de Ebonyi é um dos cinco estados da zona geopolítica do sudeste da Nigéria, criado em 1996 a partir da antiga divisão Abakaliki do estado de Enugu e da antiga divisão Afikpo do antigo estado de Abia. Possui 13 áreas de governo local com uma população estimada em cerca de 4,3 milhões, com uma área de aproximadamente 5.932 km2.33 O estado faz fronteira ao norte com o estado de Benue, a leste com o rio Cross Sate; ao sul pelo estado de Abia e ao oeste pelo estado de Enugu.

4.2 MÉTODO DE AMOSTRAGEM Será utilizado para o estudo o método de amostragem total. Todas as mulheres diagnosticadas com pré-eclâmpsia na admissão que atenderem aos critérios de inclusão e derem consentimento informado serão recrutadas para o estudo. As participantes do estudo serão acompanhadas até a alta hospitalar após o parto.

4.3 DIAGNÓSTICO DE PRÉ-ECLÂMPSIA Medição da pressão arterial: A pressão arterial do braço será medida pelo pesquisador ou assistente de pesquisa usando o Mercury Sphygmomanometer (ELKO B.P APPARATUS) após o participante do estudo ter descansado por 5 minutos. Todos os participantes estarão sentados em uma cadeira em posição ereta com apoio para as costas. Será colocada uma braçadeira à volta do braço não dominante, que ficará apoiado ao nível do coração; com a bexiga do manguito na linha média sobre a pulsação da artéria braquial. As pressões arteriais sistólica e diastólica serão determinadas por Korokoff I e V respectivamente.

A pré-eclâmpsia será definida como hipertensão (pressão arterial sistólica ≥ 140 mmHg e/ou pressão arterial diastólica ≥ 90 mmHg em ≥ 2 registros feitos com ≥ 4 horas de intervalo após 20 semanas de gestação ou uma única medição da pressão arterial sistólica de 160 mmHg e/ou pressão arterial diastólica de 110 mmHg com proteinúria (≥ 2+ por tira reagente).

4.4 ESTIMATIVA DO TAMANHO DA AMOSTRA O cálculo do tamanho da amostra foi baseado na fórmula N=Z^2 x SD^2/d^2 Z1-α = Variação normal padrão a 5% de erro tipo 1 (P<0,05) é 1,96 SD = Desvio padrão de variável com base em estudos anteriores (o DP do valor de PlGF que as mulheres com pré-eclâmpsia desenvolveram resultados adversos da gravidez foi de 0,56. Nota: 0,56 foi derivado obtendo o SD médio de PlGF para desenvolver resultados adversos da gravidez de dois estudos anteriores).25,26 d = Erro absoluto ou precisão (definido em 10%) Portanto, N = 120,5 Adicionando 10% de taxa de atrito que é aproximadamente 12. Portanto, o tamanho da amostra é 140.

4.5 COLETA E TRANSPORTE DE AMOSTRAS Na admissão, as mulheres que derem consentimento para o estudo terão suas amostras de urina e sangue coletadas. A urinálise à beira do leito para saber o grau de proteinúria será realizada pelo pesquisador ou assistentes de pesquisa utilizando tiras reagentes True-Screen Combi 11 (Lifesane Biotech, EUA). A amostra de sangue será coletada e transferida para um frasco de amostra universal e a amostra será levada ao laboratório do hospital para análise.

4.6 PROCESSAMENTO, ARMAZENAMENTO E ANÁLISE DA AMOSTRA No laboratório, o processamento da amostra será realizado por três cientistas do laboratório médico e pelo pesquisador. O ensaio será realizado assim que 40 amostras estiverem prontas. A estimativa dos níveis de PlGF livre será feita pela técnica de ELISA usando o kit Human PlGF ELISA (Roche Diagnostics, Alemanha). O resultado do teste será informado em pg/ml.

4.7 CONTROLE DE QUALIDADE Três cientistas do laboratório médico estarão envolvidos na análise da amostra com o auxílio do pesquisador sob a supervisão de um patologista químico. Três cientistas de laboratório serão dedicados à análise de amostras, enquanto o patologista químico ocasionalmente testará amostras aleatórias para garantir que os resultados correspondam aos resultados das amostras de teste dos outros três.

4.8 AJUDANTES DE PESQUISA Os assistentes de pesquisa compreendem os 2 residentes e 5 funcionários da casa de cada equipe e cada um deles tem uma função específica a desempenhar durante o período do estudo. Haverá três sessões de formação para os assistentes durante as quais serão explicados os detalhes do estudo com o papel de cada assistente. Sessões de retreinamento podem ser realizadas no decorrer do estudo, se necessário. O grupo de bate-papo do Whatsapp será criado para facilitar a comunicação.

4.9 MÉTODO DE COLETA DE DADOS Os dados seriam coletados por meio de um proforma que possui quatro partes que incluem as características sociodemográficas dos participantes do estudo, pressão arterial, resultado do exame de urina, resultados adversos maternos e perinatais e nível de PlGF. Após a entrega, as fichas proforma de dados serão preenchidas para todos os participantes antes de inserir as informações em um banco de dados.

4.10 ANÁLISE ESTATÍSTICA A análise dos dados será realizada por meio do programa SPSS versão 22.0 para Windows (IBM Corp. Amork, New York, U.S.A). As variáveis ​​categóricas seriam apresentadas como frequências e porcentagens, enquanto as variáveis ​​contínuas seriam apresentadas como média ± desvio padrão. Os valores médios de PlGF de mulheres com e sem desfechos adversos serão comparados por meio do teste t de Student. Para determinar o melhor valor de corte de PlGF (designado como X) para a previsão de resultados adversos, a análise da curva característica operacional do receptor (ROC) seria usada e as áreas sob a curva (AUC) calculadas. A regressão logística seria usada para determinar a associação entre o valor de corte de PlGF e cada um dos desfechos adversos maternos e perinatais compostos. A regressão logística multivariada seria construída para levar em conta fatores potencialmente confusos selecionados com base em informações clínicas (idade materna, idade gestacional na apresentação, paridade e tipo de parto). A sensibilidade e especificidade seriam determinadas para o ponto de corte citado acima. Um valor de p < 0,05 seria considerado estatisticamente significativo.

4.11.0 CONSIDERAÇÕES ÉTICAS 4.11.1 APROVAÇÃO ÉTICA A aprovação ética para o estudo foi solicitada e obtida do Comitê de Ética em Pesquisa do hospital com número de aprovação FETHA/REC/VOL2/2018/041. O consentimento informado será obtido de cada participante do estudo.

4.12 FONTE DE FINANCIAMENTO Não há fonte de financiamento para este estudo. Os pesquisadores arcarão com os custos do estudo.

4.13 FORÇA E LIMITAÇÃO DO ESTUDO A força do estudo é que um único biomaker, PlGF, seria analisado e o teste seria realizado uma vez, o que economiza custos. A limitação deste estudo é que o acompanhamento de longo prazo dos participantes não será realizado e os resultados adversos que ocorrerão após a alta hospitalar não serão avaliados. Além disso, resultados confiáveis ​​são obtidos quando o procedimento do ensaio é realizado com total adesão às boas práticas de laboratório e isso será garantido pelo controle de qualidade que será implantado durante o estudo.