O teste do piloto GUARDIAN (GUARDIAN)

Os pacientes consentidos que tomam inibidores da enzima de conversão da angiotensina (IECAs), bloqueadores dos receptores da angiotensina (BRAs) ou bloqueadores dos canais de cálcio serão solicitados a não tomar os medicamentos na manhã da cirurgia e, em vez disso, levá-los ao hospital. Os pacientes qualificados serão randomizados 1:1, com blocos de tamanho aleatório.

A randomização será implementada por médicos em colaboração com o pessoal de pesquisa. Os transdutores do cateter arterial serão posicionados no nível do átrio direito e ajustados conforme necessário se a posição do paciente for alterada.

Os tratamentos serão: 1) infusão de norepinefrina ou fenilefrina para manter a PAM intraoperatória ≥85 mmHg, reinício tardio das medicações anti-hipertensivas crônicas e uma PAM alvo da enfermaria ≥80 mmHg (controle rígido da pressão); ou, 2) controle rotineiro da pressão arterial intraoperatória e retomada imediata de medicamentos anti-hipertensivos crônicos (manejo rotineiro da pressão).

Controle rigoroso da pressão: Em pacientes designados para controle rigoroso da pressão, os inibidores da enzima de conversão da angiotensina e os bloqueadores dos receptores da angiotensina não serão administrados na manhã da cirurgia. Outros anti-hipertensivos crônicos serão administrados somente quando necessário para tratar a hipertensão. Os médicos serão encorajados a inserir o cateter arterial necessário antes da indução anestésica porque muita hipotensão ocorre logo após a indução anestésica.

Uma infusão de norepinefrina ou fenilefrina (na concentração local preferida) será preparada, conectada a um cateter intravenoso e ativada em baixa velocidade. A norepinefrina pode ser administrada com segurança por meio de um cateter central ou perifericamente.

A anestesia geral será induzida com propofol ou etomidato, que serão administrados em pequenos bolus repetidos ou infusão alvo-controlada em um esforço para manter a pressão arterial média ≥85 mmHg. Os médicos serão encorajados a usar etomidato quando induções de sequência rápida forem necessárias. Simultaneamente, a infusão do vasopressor será ajustada com o mesmo objetivo. A dose do anestésico, a administração de fluidos e a administração de vasopressores serão ajustadas com o objetivo de manter a pressão arterial média basal individual designada. Monitoramento hemodinâmico avançado invasivo ou não invasivo não é necessário, mas deve ser usado quando prático. Os médicos devem usar as informações disponíveis para otimizar o volume vascular, pós-carga e inotropia.

O reinício das medicações anti-hipertensivas crônicas será adiado até o terceiro dia pós-operatório, a menos que seja considerado necessário para tratar a hipertensão ou para alguma outra indicação clara (por exemplo, prevenir a fibrilação atrial em um usuário crônico de betabloqueador), porque > 90% da MINS ocorre dentro de 48 horas após a cirurgia. Quando necessário para tratar a hipertensão, anti-hipertensivos crônicos ou novos medicamentos podem ser usados ​​de acordo com a preferência do médico. Os médicos farão todos os esforços possíveis para manter as pressões arteriais médias pós-operatórias ≥ 80 mmHg durante os primeiros três dias de pós-operatório, mantendo hidratação adequada, usando drogas inotrópicas e cronotrópicas e vasopressores conforme necessário. Este protocolo especifica a meta de pressão arterial, mas deixa a implementação para o julgamento clínico.

Controle rotineiro da pressão: Em pacientes designados para controle rotineiro da pressão, IECAs, BRAs e/ou bloqueadores dos canais de cálcio podem ser administrados na manhã da cirurgia, se considerado apropriado pelo anestesiologista responsável. O cateter arterial será inserido antes ou após a indução da anestesia de acordo com a preferência do médico. A anestesia geral será induzida e mantida de acordo com a rotina. A pressão arterial não será reduzida deliberadamente, mas, de acordo com a rotina, os médicos presumivelmente não intervirão até que a PAM seja <65 mmHg. Como de costume, os medicamentos anti-hipertensivos crônicos serão reiniciados logo após a cirurgia, a menos que contraindicado por hipotensão.

Em ambos os grupos, outros aspectos do manejo anestésico ficarão a critério do anestesiologista responsável, incluindo os tipos e volumes de vários fluidos. Anestesia volátil ou intravenosa é permitida.

Não haverá limitação de drogas auxiliares vasoativas, cronotrópicas e inotrópicas. Os médicos estarão livres para usar monitoramento hemodinâmico avançado (por exemplo, análise de onda de pulso, Doppler esofágico, etc.). Os hemoderivados serão administrados de acordo com a rotina. Da mesma forma, o manejo analgésico pós-operatório será de acordo com a rotina e a preferência do médico. Bloqueios neuroaxiais e de nervos periféricos são permitidos, mas os cateteres epidurais não devem ser ativados até que a cirurgia esteja quase concluída.

Como os pacientes devem estar bastante doentes para se qualificarem para o GUARDIAN, alguns irão diretamente da cirurgia para unidades de terapia intensiva, ou com muito menos frequência, ficarão instáveis ​​e precisarão ser transferidos de uma enfermaria de rotina para uma UTI. Em ambos os casos, todos os esforços serão para manter os tratamentos randomizados e as metas de pressão arterial.

Em todos os casos, o bom senso prevalecerá. Os médicos devem sempre agir no melhor interesse de seus pacientes, independentemente do protocolo GUARDIAN