Indução Versus Adjuvante Gemcitabina/Cisplatina em Carcinoma Nasofaríngeo Não Metastático Localmente Avançado

Fundo

O carcinoma de nasofaringe (NPC) é um dos cânceres que apresenta significativa variação geográfica de prevalência. Em todo o mundo, houve 130.000 novos casos em 2018. Como região não endêmica, apenas 35 novos casos foram diagnosticados no Kuwait no mesmo ano. No entanto, representa 1,3% da mortalidade relacionada ao câncer no Kuwait.

A radioterapia radical (RT) é o tratamento de base do NPC há décadas. Uma alta taxa de cura pode ser alcançada para pacientes em estágio inicial. O avanço no tratamento do NPC veio com o estudo intergrupo 009, que mostrou melhora significativa na sobrevida livre de progressão com a adição de quimioterapia (CTH) à radiação.

Em comparação com a RT isolada, a quimiorradiação concomitante (CRT) mostrou melhora significativa na sobrevida global de 10 anos e na sobrevida livre de progressão no grupo colaborativo de meta-análise de carcinoma nasofaríngeo (MAC-NPC). A adição de terapia sistêmica à TRC concomitante foi a solução proposta para as falhas do tratamento; seja na indução (ICT) ou adjuvante (ACT). No entanto, TIC ou ACT no NPC permanecem controversos; em grande parte devido a resultados inconsistentes de vários estudos randomizados prospectivos.

O grupo MAC-NPC mencionado acima reviu seis ensaios clínicos nos quais a TRC seguida de ACT foi comparada com a RT isolada (administrada sem quimioterapia concomitante ou adjuvante). A sobrevida global (OS) melhorou significativamente em comparação com a RT isolada (sobrevida geral de 10 anos 57% versus 43,1%, HR 0,65, IC 95% 0,56-0,76), assim como sobrevida livre de progressão de 10 anos; PFS (53,2% versus 38,5%).

No entanto, isso não foi consistente em áreas endêmicas com alta prevalência do vírus Epstein-Barr (EBV); que é conhecido como causador de NPC. Chen et al relataram em um estudo chinês de fase III 508 pacientes com NPC avançado randomizados para ACT (cisplatina mais fluorouracil) versus observação após CRT com cisplatina semanal. Não houve melhora na taxa livre de falha de cinco anos com ACT em comparação com CRT sozinho (taxa de cinco anos 75% versus 71%, HR 0,88, IC 95% 0,64-1,22) Mais tarde, na mesma região endêmica, a universidade Sun Yat-sen conduziu um ensaio clínico multicêntrico de fase III no qual 480 pacientes, estágio III a IVB, NPC positivo para nódulo foram designados aleatoriamente para ICT seguido de CRT versus CRT sozinho. Este estudo mostrou melhora da sobrevida livre de recorrência (RFS) e RFS distante.

Outra razão para a relutância em adotar TIC ou ACT no tratamento de NPC avançado é a morbidade dos regimes quimioterápicos atuais. O alto perfil de toxicidade de alguns desses regimes foi o verdadeiro obstáculo para sua utilização. Em estudos anteriores, a espinha dorsal da quimioterapia adjuvante ou de indução em NPC foi a platina e o 5-fluoruracil, com ou sem taxano. Este regime foi mal tolerado, com apenas 40-60% dos pacientes conseguiram completar seu curso pré-planejado de tratamento em muitos estudos.

Recentemente, em ensaio randomizado multicêntrico, Zhang e seu grupo compararam gencitabina e cisplatina como ICT mais CRT com CRT sozinho. O RFS de 3 anos foi de 85,3% no grupo de indução e 76,5% no grupo de terapia padrão (HR 0,51; 95% CI, 0,34 a 0,77; P = 0,001). A sobrevida global em 3 anos foi de 94,6% e 90,3%, respectivamente (HR 0,43; IC 95%, 0,24 a 0,77). O que é mais importante é que 96,7% do braço experimental completou 3 ciclos de TIC.

Em nome do Nasopharyngeal Cancer Portal Group of Investigators, colegas de Bossi da Europa, Kuwait, Jordânia, Turquia e EUA, avaliaram o impacto da intensidade do tratamento em uma grande coorte multicêntrica retrospectiva, câncer nasofaríngeo em áreas não endêmicas. Nosso grupo compartilhou esta análise agrupada e os dados mostraram uma taxa mais alta de morte e recorrência com tratamento não intensivo (definido como nenhum tratamento sistêmico "adicionado" à TRC).

Ensaios em andamento da Fase 3 explorando TIC ou ACT no NPC:

Existem vários ensaios de fase 3 em andamento para refinar a abordagem de TIC ou ACT. A Sun Yat-sen University está conduzindo um estudo comparando TPF com PF como regime ICT no estágio IVa-b NPC (NCT02940925). Eles também exploram o efeito da combinação tripla de ICT, CRT e ACT em NPC de alto risco (NCT02621970). Outra comparação entre TPF de indução versus PF adjuvante é o recrutamento (NCT03306121). Fudan University também da China explorando manutenção de gencitabina após tratamento radical na doença N3 (NCT03403829). Teste do Hospital Provincial de Câncer de Jiangxi adicionando inibidor PD-1 neoadjuvante e adjuvante ao ICT-CRT (NCT04557020) Outra estratégia promissora para controlar as falhas distantes no NPC localmente avançado é empregar imunoterapia no tratamento primário. Existem muitos ensaios em andamento explorando essa estratégia, principalmente na China. No entanto, a validade em regiões endêmicas versus não endêmicas deve ser considerada com cautela.

Objetivo do estudo Em nossa proposta, estamos tentando comparar a eficácia e a tolerabilidade da TIC seguida de CRT com CRT seguida de ACT em NPC localmente avançado