Influência ventilatória na oxigenação cerebral durante VATS

Todos os pacientes foram operados pela mesma equipe cirúrgica. Pacientes com asma brônquica grave, doença pulmonar obstrutiva crônica, insuficiência renal grave, disfunção hepática grave, doença cerebrovascular, coagulopatia, diabetes mellitus não controlada, hipertensão ou doença cardiovascular não controlada, deficiência mental, deficiência auditiva foram excluídos. Os pacientes foram vistos no dia da cirurgia na área pré-operatória antes da administração da pré-medicação. Uma cânula venosa periférica de calibre 16 ou 18 e uma artéria radial de calibre 20 foram inseridas em todos os pacientes no pré-operatório. A randomização foi feita pelo método de envelope lacrado e os pacientes foram divididos em dois grupos; grupo I (EtCO2 direcionado 32-38 mmHg) e grupo II (EtCO2 direcionado 39-45 mmHg).

Na sala de cirurgia, os pacientes foram monitorados por eletrocardiograma de 5 derivações, pressão arterial invasiva (IABP) através do cateter arterial e (Masimo®, Irvine, CA), que fornece tecnologias contínuas não invasivas para monitorar e medir muitas variáveis ​​fisiológicas, como saturação de oxigênio (SpO2), frequência cardíaca (FC) e concentração de hemoglobina (Hb%) do (RD Rainbow® SET Pulse Co-Oximeter), CO2 corrente final por capnômetro (linha de amostragem Nomoline Masimo ®, CA), pressão arterial não invasiva, temperatura corporal, (O3 ®, Masimo, Irvine, CA) anexado ao paciente para fornecer monitoramento contínuo da saturação regional de oxigênio cerebral (rSO2) dos dois hemisférios por sensores de espectroscopia de infravermelho próximo conectados ao sistema de oximetria regional. Os sensores foram colocados bilateralmente na testa do paciente após a pele da testa ter sido limpa com um algodão embebido em álcool e deixada secar conforme recomendado pelo fabricante, e (SedLine ®, Masimo, CA) monitoramento da função cerebral pelo Índice de Estado do Paciente (PSI) que é um parâmetro processado do EEG afetado pelos agentes anestésicos.

Antes da anestesia geral, um cateter peridural foi inserido no intervalo T5, 6 ou T6, 7 e uma dose teste de 3 ml de lidocaína a 2% com epinefrina foi administrada para excluir o posicionamento intratecal ou intravascular do cateter, para administração perioperatória de 4-8 ml/h de bupivacaína 0,125%. Após pré-oxigenação por 2 minutos, a anestesia foi induzida em todos os pacientes com propofol 1,5-2 mg/kg, fentanil 3-5 micg/kg e rocurônio 0,6-0,8 mg/kg. Um tubo de duplo lúmen do lado esquerdo (DLT) (39F para homens e 37F para mulheres) (Broncho-Cath; Mallinckrodt Medical Ltd, Athlone, Irlanda) foi usado para intubação endotraqueal e verificado por broncoscópio de fibra óptica (Olympus company, Tóquio, Japão ) e ausculta. O paciente foi então posicionado em decúbito lateral esquerdo ou direito de acordo com o lado cirúrgico e o DLT foi novamente verificado. A anestesia de manutenção foi fornecida por sevoflurano para manter um índice de estado do paciente (Psi) medido pelo nível (SedLine, Masimo®, CA) entre 25-50. Doses adicionais de fentanil para um total de 7-15 micg/kg e rocurônio em bolus foram administradas para controlar a profundidade da anestesia e manter o bloqueio neuromuscular estável.

Inicialmente, todos os pacientes receberam ventilação bipulmonar usando um modo de ventilação controlado por volume e fluxo constante com um volume corrente de 8 mL/kg do peso corporal real, uma relação inspiratória para expiratória (I:E) de 1:2 , frequência respiratória de 12 respirações/min, fluxo de oxigênio de 1,5 L/min e FiO2 (fração de oxigênio inspiratório) de 1,0 sem PEEP. OLV foi iniciado com incisão na pele e o lúmen do tubo do pulmão dependente não ventilado foi aberto para o ar ambiente. Durante o VMP, o volume corrente foi reduzido para 7 mL/kg, frequência respiratória de 12-15 respirações/min, PEEP de 5 cm H2O, FiO2 de 1,0, fluxo de oxigênio de 1,5 L/min, I:E 1:2. Em seguida, os pacientes receberam uma estratégia de ventilação projetada para atingir um EtCO2 de 32-3 8 mm Hg ou de 39-45 mmHg no grupo I ou II, respectivamente, durante o período intraoperatório por (sistema de administração de anestesia MAQUET FLOW i). Isso pode ser obtido alterando a frequência respiratória e a relação inspiratória:expiratória (I:E) . Valores de rSO2 obtidos e Após atingir e manter a meta de EtCO2 por 3 minutos, a linha de base %ΔrSO2 foi considerada e registrada a cada 10 minutos até o final da cirurgia. Embora os dados estivessem disponíveis para ambos os anestesistas, não houve recomendações específicas feitas sobre possíveis intervenções pela equipe do estudo. A pressão inspiratória de pico (PIP) foi monitorada usando um dispositivo de espirometria de fluxo lateral (MAQUET FLOW-i). Se PIP >30 cmH2O, o modo de ventilação controlada por volume foi alterado para um modo controlado por pressão para atingir um VT alvo. A reposição intraoperatória de líquidos por solução de Ringer com lactato ou solução de hidroxietilamido foi infundida a uma taxa de 8-10 ml/kg/h.

rSPO2, PSi, SpO2, PA média e FC foram registrados antes da anestesia, 5 minutos após a intubação, 5 minutos após colocar o paciente em decúbito lateral, após iniciar o VPO, após atingir e manter este ETCO2 alvo por 3 minutos e a cada 10 minutos até o final da cirurgia. A hipotensão (definida como uma queda de mais de 20% na pressão arterial média dos valores basais obtidos na admissão à sala de cirurgia) foi tratada com efedrina em incrementos de 4 mg. Usamos efedrina em vez de fenilefrina, pois um estudo anterior mostrou que a saturação cerebral de oxigênio diminui após a fenilefrina, mas permanece inalterada após a efedrina em pacientes anestesiados.

Análise ABG por (ABL 800, Radiometer, Copenhagen, Dinamarca. PaO2, PaCO2, pH, lactato sérico, concentração de HCO3, concentração de hemoglobina (Hb) e concentração de íons sódio e potássio. A ABG foi realizada antes da anestesia, após a indução da anestesia quando o paciente estava em decúbito dorsal, após o posicionamento em decúbito lateral durante a ventilação de dois pulmões (TLV), 15 minutos após a ventilação de um pulmão (OLV) e a cada 15 minutos até o final da cirurgia. Todos os pacientes estavam em decúbito lateral com cabeça baixa a 10º durante a cirurgia. Se a SpO2 caísse abaixo de 92% e durasse 30 segundos durante o VMP, a cirurgia era temporariamente interrompida e a ventilação bipulmonar era retomada. No final da cirurgia, o paciente ficou em decúbito dorsal e o bloqueio neuromuscular foi antagonizado com sugamadex 2mg/kg. No momento do fechamento da cavidade torácica, a ventilação bipulmonar foi iniciada e ambos os pulmões foram reexpandidos por bolsa manual em todos os pacientes. Os escores de Aldrete foram registrados por enfermeiros da unidade de cuidados pós-anestésicos (SRPA) cegos para designação de grupo na chegada à SRPA e, a partir daí, a cada 15 minutos até a alta da SRPA. Os pacientes foram acompanhados por quaisquer complicações pulmonares durante a internação. O delirium foi avaliado usando uma escala de avaliação do Confusion Assessment Method (CAM) validada e amplamente utilizada, adaptada de Inouye et al, imediatamente na chegada ao hospital e, em seguida, dentro de 18 a 24 horas após a cirurgia. O diagnóstico de delirium requer a presença de início agudo com curso flutuante e desatenção, juntamente com pensamento desorganizado ou nível alterado de consciência. Um único entrevistador treinado, cego para randomização e proficiente e treinado em CAM, realizou todas as avaliações no pré-operatório quando cada paciente chegou ao hospital e no dia seguinte após a cirurgia.