Diferentes Doses de Neostigmina para Reversão de Bloqueio Neuromuscular Moderado em Crianças

Crianças com idade entre 2 e 10 anos submetidas à anestesia geral para realização de amigdalectomia associada ou não à adenoidectomia serão avaliadas neste estudo prospectivo e randomizado. Os pacientes serão distribuídos aleatoriamente em um dos 4 grupos de acordo com a dose de neostigmina utilizada para reversão do BNM:

• Grupo N10: reversão com neostigmina 10 mcg/kg e atropina 5 mcg/kg
• Grupo N20: reversão com neostigmina 20 mcg/kg e atropina 10 mcg/kg
• Grupo N30: ​​reversão com neostigmina 30 mcg/kg e atropina 15 mcg/kg
• Grupo P: reversão espontânea (placebo)

Para cada paciente será preparado um envelope opaco, lacrado e numerado sequencialmente contendo o grupo ao qual o paciente será alocado. Uma lista de números aleatórios gerados por computador (www.random.org) será utilizado para este fim. Nenhum cirurgião, auxiliar de enfermagem e anestesiologista envolvido no controle da anestesia ou na coleta de dados terá conhecimento da dose de neostigmina a ser administrada. Um anestesiologista não envolvido no estudo será responsável por preparar a solução contendo neostigmina e atropina (diluída em soro fisiológico até completar 10mL) de acordo com o grupo ao qual cada paciente pertence. As seringas serão semelhantes e identificadas apenas com uma etiqueta com a palavra “reversão”.

SEQUÊNCIA DE ESTUDO

Anestesia Nenhuma criança receberá medicação pré-anestésica. Após a entrada na sala cirúrgica, todos os pacientes serão monitorados com cardioscópio, pressão arterial não invasiva, oximetria de pulso e, após intubação traqueal, com capnografia. Em todas as crianças será obtido acesso venoso em um dos membros superiores após indução sob máscara facial com sevoflurano (6%) em mistura com O2 5 L/min. Após pré-oxigenação, será realizada intubação traqueal após fentanil (3 mcg/kg) e cisatracúrio (0,1 mg/kg) endovenosos. A manutenção anestésica será baseada em sevoflurano (1 a 2 CAM) diluído em O2/fluxo de ar (60%) 2 L/min. A ventilação será controlada, com volume corrente e frequência respiratória ajustados para a manutenção do PETCO2 entre 30 e 40 mmHg. Quando houver suspeita de plano anestésico inadequado, a concentração de sevoflurano será aumentada e, se a adequação não for suficiente, um bolus adicional de fentanil (1 mcg/kg) será administrado. Doses repetidas de cisatracúrio (0,02 mg/kg) serão usadas para manter TOFc < 4. Todos os pacientes receberão clonidina 2 mcg/kg por via intravenosa, dexametasona 0,1 mg/kg, ondansetrona 0,1 mg/kg, dipirona 30 mg/kg e morfina 0,1 mg/kg. A hidratação será realizada com soro fisiológico 0,9% (2 mL/kg/h). A temperatura central será mantida acima de 36 graus Celsius e a periférica (eminência tenar da palma monitorada) acima de 32 graus Celsius. A reversão do NMB será realizada quando TOFc 3.

A monitorização do bloqueio neuromuscular BNM será monitorada pelo método de aceleromiografia (TOF Watch ®; Schering-Plough) conforme recomendado para uso em pesquisas clínicas. O transdutor de aceleração será fixado no lado volar da falange distal do polegar. O acesso venoso e o manguito de pressão arterial serão posicionados no braço oposto ao membro utilizado para monitorização do BNM. Após a limpeza da pele no trajeto do nervo ulnar no antebraço, os eletrodos serão posicionados na altura do punho com distância de 3 a 6 cm entre eles. A calibração será realizada automaticamente após uma estimulação tetânica de 50 Hz por 5 segundos. A estimulação (Train-of-Four, TOF) será aplicada a cada 15 segundos por 2 minutos antes da administração do cisatracúrio. Nenhuma dose adicional de NMB será administrada. Uma vez obtida a terceira resposta ao TOF, uma dose de neostigmina (10, 20 ou 30 mcg/kg) será administrada e o tempo até que o TOF atinja valores iguais a 0,9 e 1,0 será registrado. O desfecho primário será o tempo necessário para a reversão do BNM moderado (TOFc 3) até TOFr 0,9 e TOFr 1,0. Além disso, será avaliada a probabilidade de reversão do BNM em menos de 10 minutos após a administração de diferentes doses de neostigmina. O tamanho da amostra será baseado em um estudo anterior que determinou a necessidade de 12 pacientes por grupo para detectar uma diferença de 4 minutos e um desvio padrão de 3 minutos com poder de 80% e erro alfa de 5%. 9 Considerando as possíveis perdas, um total de 60 crianças serão randomizadas.