O efeito da sensibilização central na dor radicular em pacientes com síndrome de falha na cirurgia lombar

A dor lombar é um quadro clínico muito comum e que tem um enorme impacto social, financeiro e psicológico na vida do paciente. É um problema mundial com uma incidência global de 9,4% e causa mais incapacidade do que qualquer outra condição no mundo. A percentagem de adultos que sofrem de dor lombar crónica ao longo da vida varia entre 51% e 84%. À medida que a população envelhece, a incidência de cirurgia para dor lombar aumenta dramaticamente; o número de fusões lombares aumentou 170% de 1998 a 2008. Foi relatado que a síndrome da falha na cirurgia das costas (FBSS) afeta 10 a 40% dos pacientes após cirurgia da coluna, mas estimar a incidência da FBSS é difícil devido ao amplo escopo de sua definição e à etiologia heterogênea. A síndrome da falha na cirurgia das costas (FBSS) é definida pela Associação Internacional para o Estudo da Dor como "dor na coluna lombar de origem desconhecida que persiste apesar da intervenção cirúrgica ou ocorre após intervenção cirúrgica por dor na mesma região topográfica". A dor pode ocorrer após a cirurgia, a cirurgia pode exacerbar a dor existente ou não melhorá-la adequadamente. Pacientes com SFB foram submetidos a uma ou mais intervenções cirúrgicas que não curam a dor e a dor lombar crônica de longa data, com ou sem sintomas radiculares. Sua etiologia é complexa e é uma condição com diversos fatores que predispõem os pacientes à dor crônica. Acredita-se que fibrose epidural, cicatrizes perineurais, estenose adquirida, hérnia de disco recorrente ou dor nas articulações sacroilíacas/facetárias desempenhem um papel na etiologia da FBSS. A dor na perna provavelmente indica compressão nervosa por estenose, fibrose epidural ou hérnia de disco, enquanto a dor lombar é mais comum na artropatia facetária, problemas nas articulações sacroilíacas ou etiologias miofasciais. Para o paciente com síndrome de cirurgia de coluna fracassada, o exame físico geralmente não é útil na identificação de uma etiologia específica da dor, mas pode revelar vários achados sugestivos. Os sintomas da estenose espinhal geralmente são exacerbados pela extensão da coluna e aliviados pela flexão. Por outro lado, a dor causada pela hérnia de disco causa um teste positivo de elevação da perna esticada. A perda de força ou sensação nas extremidades inferiores pode ajudar a compreender quais raízes nervosas são afetadas. Outros testes podem ser usados ​​para elucidar a etiologia da síndrome da falha na cirurgia nas costas e diferenciá-la de outras causas de dor lombar. A velocidade de hemossedimentação e a proteína C reativa podem ser utilizadas para avaliar uma possível infecção, especialmente em pacientes com sintomas estruturais ou suscetíveis à infecção. Os bloqueios nervosos diagnósticos podem diagnosticar etiologias específicas de FBSS, como artropatia facetária (bloqueios mediais), dor nas articulações sacroilíacas (bloqueios de ramos laterais e injeção intra-articular) e estenose foraminal (transforaminal epidural e bloqueios seletivos de nível único) e raízes associadas com os sintomas do paciente. pode definir. A ressonância magnética com e sem contraste de gadolínio continua sendo a modalidade de imagem padrão-ouro para a síndrome da cirurgia de coluna malsucedida, pois pode detectar perfeitamente anormalidades de tecidos moles, como fibrose epidural e hérnia de disco. O contraste é particularmente indicado em pacientes com história de cirurgia de hérnia de disco. Um painel internacional de cirurgiões de coluna, neurocirurgiões e especialistas em dor com interesse especial em FBSS estabeleceu a rede Chronic Low Back and Leg Pain (CBLP) para enfrentar os desafios e barreiras no tratamento clínico de pacientes com FBSS, criando um corpo interdisciplinar colaborativo. A definição de FBSS proposta pela rede CBLP baseia-se no pressuposto de que nenhuma nova cirurgia da coluna é necessária após uma avaliação somática, radiológica e psicossocial adequada. Os elementos-chave para a definição de FBSS podem ser resumidos em 4 aspectos:

1. Há dor lombar e/ou nas pernas que persiste por pelo menos 6 meses após a última cirurgia da coluna
2. O paciente foi submetido a uma avaliação clínica e radiológica abrangente
3. Não há alvo cirúrgico claro consistente com os sintomas revelados no exame clínico e de imagem
4. Existe um consenso interdisciplinar de que a intervenção cirúrgica adicional (descompressão e/ou fusão) não é apropriada.

Apesar de seus efeitos adversos nos pacientes e de sua relativa prevalência na população de cirurgia de coluna, poucos estudos randomizados de alta qualidade investigaram o tratamento da FBSS. Os tratamentos para FBSS são geralmente divididos em conservador (fisioterapia ou terapia medicamentosa) e agressivo (intervencionista ou cirúrgico). O tratamento conservador deve ser sempre a primeira escolha antes das técnicas invasivas em pacientes sem indicação de cirurgia de emergência. Vários estudos demonstraram que a injeção peridural caudal de esteroides (CESI) é um método eficaz em pacientes com SFB que não respondem a tratamentos conservadores de alívio da dor. Çelenlioğlu A. et al. Comparamos o sucesso da injeção peridural transforaminal de esteroides (TFESI) e do tratamento com CESI em pacientes que desenvolveram SFB após discectomia de nível único. Em dois estudos prospectivos randomizados, tanto o CESI quanto o TFESI (injeção peridural transforaminal de esteroides) foram considerados eficazes e seguros no tratamento. O CESI demonstrou ser o ESI mais seguro e simples, com baixa taxa de complicações, incluindo punção dural e outros efeitos colaterais, em comparação com outros métodos de injeção. Yoon et al. relataram uma taxa de sucesso de 94% com bloqueio caudal guiado por US. Em estudo realizado por Akkaya et al. quando a injeção peridural caudal de esteróide (CESI) guiada por ultrassom e fluoroscopia foi comparada a pacientes com FBSS, uma diminuição nos escores de dor e ODI (índice de incapacidade de oswestry) foi alcançada em ambos os grupos no acompanhamento de 3 meses, e o CESI foi encontrado ser eficaz no tratamento da FBSS. foi reportado. Em um estudo prospectivo randomizado controlado comparando o sucesso do tratamento da injeção peridural caudal de esteróide com ultrassonografia (USG) e fluoroscopia em pacientes pós-laminectomia, nenhuma diferença foi encontrada entre os dois grupos em termos de complicações, enquanto os pacientes do grupo de fluoroscopia sentiram mais dor durante o procedimento do que os pacientes do grupo USG. Apesar da localização correta da agulha e da injeção do medicamento sob orientação de fluoroscopia, a radiação ainda é um risco sério tanto para o paciente quanto para o respondente. O uso da USG em injeções epidurais caudais protege da exposição à radiação e é um método seguro e rápido para localizar o hiato sacral e guiar a agulha. O USG com Doppler colorido pode visualizar injeções intravenosas. Tsui et al. relataram que o recurso Doppler colorido da USG poderia confirmar se a droga injetada foi difundida para a área caudal. A injeção de líquido no espaço epidural causa fluxo turbulento, que aparece como uma explosão de cor, enquanto a injeção intratecal indica ausência de sinal Doppler de fluxo colorido. Embora o processo fisiopatológico preciso da SFB ainda não esteja claro, evidências crescentes sugerem que a distribuição generalizada da dor, a hiperalgesia e os sintomas desproporcionais de intensidade da dor, que também são comuns em outras doenças relacionadas à dor crônica (por exemplo, fibromialgia, dor de cabeça do tipo tensional e dor crônica inespecífica). dor lombar), são um fator de risco potencial. prevê que a sensibilização central pode se desenvolver. A Associação Internacional para o Estudo da Dor (IASP) definiu SC em 2011 como "o aumento da resposta dos neurônios nociceptivos no sistema nervoso central a entradas aferentes normais ou abaixo do limiar". A ansiedade em relação à dor, a restrição das atividades diárias, a qualidade de vida e o estresse a ela associado levam à depressão ao longo do tempo e assim inicia-se um ciclo vicioso de “dor-ansiedade-depressão”. A modulação central alterada da dor pode estar envolvida na patogênese da FBSS. Infelizmente, poucos estudos investigaram a presença de sensibilização central, embora esta possa orientar o tratamento de pacientes com SFB. A amplificação central da dor pode contribuir tanto para a intensidade da dor lombar crônica quanto para a incapacidade em pacientes com SFB. Portanto, as terapias direcionadas devem considerar alterações funcionais no sistema nervoso central de pacientes com SFB, e modalidades de tratamento que podem enfraquecer a sensibilização central (por exemplo, terapia com exercícios cognitivos, farmacoterapia, estimulação da medula espinhal) podem ser benéficas no tratamento da SFB. Nosso objetivo é revelar proporcionalmente a relação entre FBSS e sensibilização central, tendo em mente que a sensibilização central pode se desenvolver em pacientes pós-cirurgia da coluna vertebral com dor contínua, para prevenir a formação de um círculo vicioso de dor crônica com sua detecção e tratamento precoces, e prevenir a formação de um círculo vicioso de dor crónica. Além disso, a injeção peridural caudal de esteróide com USG não apresenta exposição à radiação e é vantajosa e benéfica. Por ser um método confiável, pretendemos determinar sua eficácia em pacientes com SFB. Até onde sabemos, tal estudo não foi relatado antes na literatura, esperamos contribuir para a literatura.