Tratamento personalizado para OSA

A apneia obstrutiva do sono (OSA) é um distúrbio do sono caracterizado por episódios repetitivos de obstrução parcial ou completa das vias aéreas superiores durante o sono, levando a um fluxo de ar reduzido ou completamente interrompido, apesar dos esforços respiratórios contínuos. Isso resulta em sono interrompido e hipóxia intermitente. Estima-se que este distúrbio afete 17% das mulheres de meia idade e 34% dos homens de meia idade [1]. O ronco alto, um precursor da AOS, é ainda mais prevalente e estima-se que afete 40-60% das pessoas adultas [2]. A OSA não apenas causa sintomas como sonolência diurna excessiva, ronco alto e respiração interrompida durante o sono. A AOS pode ter implicações significativas na saúde, incluindo aumento do risco de hipertensão, doenças cardiovasculares e função cognitiva prejudicada a longo prazo, como mostrado em vários estudos científicos [3,4,5]. Embora 80% dos pacientes permaneçam não diagnosticados, o aumento da conscientização é observado nos últimos anos [6].

A OSA é diagnosticada com uma polissonografia noturna em um ambiente hospitalar ou em casa, em pacientes que são suspeitos de OSA clínica e anamnesticamente. Os sintomas são ronco habituais, sufocantes ou ofegantes durante o sono, sonolência diurna excessiva, desatenção e baixa recordação. A gravidade da AOS é medida usando o índice de apneia-hipopnea (AHI), o número de apneas e hipopneias por hora de sono. O diagnóstico é confirmado se o AHI tiver pelo menos cinco eventos por hora de sono. A gravidade baseada no AHI é definida da seguinte forma: AOS leve (5 <Hi ≤ 15/h), OSA moderado (15 <AHI <30/h) e OSA grave (AHI ≥ 30/H) [7].

A pressão positiva contínua das vias aéreas (CPAP) é um método usado como tratamento de primeira linha para a AOS. A terapia com CPAP reduz significativamente a gravidade da doença, a sonolência, a pressão arterial e a ocorrência de acidentes de trânsito relacionada à sonolência, além de melhorar a qualidade de vida relacionada ao sono em adultos com apneia do sono [8].

No entanto, a intolerância e a resistência ao CPAP podem limitar sua eficácia a longo prazo. Vários fatores contribuem para a intolerância ao CPAP, incluindo desconforto de máscara, claustrofobia, congestão nasal, vazamentos de ar, intolerância à pressão e dificuldade em se ajustar à terapia [9]. É relatado que a falha de conformidade é diferente em vários países. Um recente estudo de banco de dados francês em todo o país mostrou que quase metade dos pacientes na terapia com CPAP encerrará o tratamento com CPAP após três anos [10]. Portanto, as opções alternativas de tratamento em pacientes intolerantes ao CPAP ou não compatível têm maior interesse e importância na prática diária, levando-nos a uma maneira mais personalizada de tratamento.

Os tratamentos alternativos para a AOS incluem dispositivos de avanço mandibular (MADS), terapia posicional, cirurgia das vias aéreas superiores e osteotomia maxilomandibular [11,12,13,14]. A terapia MAD emergiu como um método de tratamento não invasivo conservador de segunda linha para o tratamento de AOS leve a moderado e, recentemente, mesmo para pacientes graves de AOS. A terapia MAD consiste em um bloqueio de dupla titulável com peças superiores e inferiores separadas que estão interconectadas dinamicamente. Isso permite uma protrusão gradual da mandíbula inferior até que a posição ideal seja atingida. Como tal, os pacientes podem otimizar a posição ideal que permite que os sintomas (como ronco e cansaço) desapareçam e também tolerem protrusão. A terapia louca funciona sobre o aumento do volume das vias aéreas superiores, principalmente o alargamento das paredes laterais da velofaringe [15].

A terapia posicional era conhecida no passado como colocando massas volumosas na parte de trás dos pacientes, também conhecidas como "técnica de bola de tênis" para evitar o sono em decúbito dorsal [16]. Uma nova forma de terapia posicional é o treinador de posição do sono (SPT) e pode ser indicada para pacientes com AOS posicional, definida como um AHI supino que é pelo menos duas vezes mais alto do que o AHI em outras posições. O SPT é um dispositivo pequeno e leve que o paciente pode usar no peito ou no pescoço usando uma alça durante a noite. Um acelerômetro digital tridimensional é usado para medir a posição do sono do paciente. Quando o paciente está deitado nas costas, o dispositivo responde com um estímulo de vibração para iniciar o movimento do corpo. O dispositivo estimula com uma duração de resistência e estímulo gradualmente crescente, até que uma posição não-supina seja detectada. O objetivo é fazer com que o paciente mude as posições sem consciência total e sem acordar o paciente [16,17]. Verificou-se que o SPT diminuiu efetivamente a porcentagem de sono supino, reduz o AHI geral e melhorando a sonolência subjetiva em pacientes com AOS dependente da posição [18].

A cirurgia palatal é uma opção de tratamento cirúrgico para pacientes com AOS que conhecem diferentes técnicas nos últimos dois anos. A faringoplastia reposicionada farpada (BRP) foi desenvolvida em 2015 e mostra resultados promissores em pacientes bem selecionados. É um procedimento simples e seguro que pode ser usado como uma terapia independente ou em combinação com outra terapia como o MAD. Em resumo, o método implica que os pilares posteriores são deslocados em uma posição mais lateral e anterior para aumentar a entrada orofaríngea, bem como o espaço retropalatal. Em seguida, o pilar posterior é suspenso na rafe pterygomandibular [19,20]. A faringoplastia do esfíncter de expansão (ESP) é quase tão eficiente quanto a BRP, mas apresenta um risco maior de complicações [20]. Os resultados do ESP são melhores quando combinados com outras técnicas. O procedimento sempre começa com uma tonsilectomia bilateral, seguida pela identificação e isolamento do músculo palatofaríngeo e criando um retalho de rotação do músculo palatofaríngeo [20,21].

O tratamento cirúrgico das vias aéreas superiores é comum para a AOS. A estimulação do nervo hipoglossal (HNS) ou a estimulação das vias aéreas superiores é uma terapia inovadora para pacientes com AOS moderada a grave. Um dispositivo implantado cirurgicamente gerará pulsos elétricos sincronizados por respiração através de um gerador que é implantado no peito superior direito. Esses pulsos elétricos são enviados ao nervo hipoglossal para estimular a protrusão da língua e o alargamento da parede faríngea para aliviar o colapso das vias aéreas superiores [22,23]. O dispositivo consiste em um gerador de pulso, que é implantado logo abaixo da clavícula direita e dois leads. O chumbo de detecção será implantado no segundo espaço intercostal próximo ao pulmão direito para detectar a respiração. O outro chumbo contém um manguito que será colocado em torno dos galhos salientes do nervo hipoglossal para guiar pulsos através do nervo e gerar contração muscular [24]. No pós -operatório, o dispositivo pode ser ativado à noite com um controle remoto após um mês. As configurações variáveis ​​de eletrodo podem ser instaladas para obter um resultado ideal. O dispositivo será configurado durante um estudo do sono de um mês a seis semanas após o procedimento. As primeiras idéias sobre o efeito do HNS podem ser observadas e as configurações podem ser alteradas.

Os pacientes são adequados para o HNS seguindo esses critérios de exclusão: um colapso concêntrico completo do palato durante o DISE, um AHI ≥ 65/h, um IMC ≥ 32 kg/m2 e não tendo tentado CPAP e terapia louca no passado. Além disso, os distúrbios do sono confusos e ≥15% de apneas centrais precisam ser excluídos.

A terapia combinada para o tratamento da apneia obstrutiva do sono (AOS) é ocasionalmente necessária para alcançar os melhores resultados, embora se aplique a um subconjunto relativamente pequeno de pacientes. Para alguns indivíduos, uma única modalidade de tratamento pode não aliviar suficientemente sintomas ou abordar a natureza multifatorial de sua obstrução das vias aéreas. Nesses casos, uma abordagem personalizada que integra várias terapias pode ser benéfica. Por exemplo, a combinação de estimulação do nervo hipoglossal, que tem como alvo o controle neuromuscular das vias aéreas superiores, com a terapia da posição do sono, que mitiga o colapso das vias aéreas posicionais, pode fornecer efeitos sinérgicos [25]. Essa estratégia dupla pode ser particularmente eficaz para pacientes com complexos contribuintes anatômicos ou fisiológicos para sua AOS, oferecendo melhor alívio dos sintomas e maior adesão em comparação à monoterapia. Ao reconhecer e atender às necessidades exclusivas desse grupo de pacientes, os profissionais de saúde podem oferecer planos de tratamento mais abrangentes e eficazes [26].

Em um caso em que qualquer tratamento alternativo ao CPAP é considerado, a endoscopia do sono induzida por medicamentos (DISE) é frequentemente realizada. O DISE é um procedimento de diagnóstico padrão clínico para estudar o padrão de colapso das vias aéreas superiores em pacientes com ronco e/ou problemas de apneia do sono durante o sono induzido por drogas. Ele nos permite visualizar as vias aéreas superiores usando medicamentos sedativos, que imitam o sono natural [27]. O DISE nos permite identificar um paciente com AOS e as características das vias aéreas superiores, pois os padrões de colapso diferem de paciente para paciente. Com as informações obtidas da DISE, a terapia direcionada pode ser considerada preferida nos dias atuais em que a medicina personalizada é o objetivo [28].

O objetivo principal deste estudo é estabelecer um banco de dados do mundo real que coleta os dados do paciente perfeitamente dentro da estrutura dos cuidados clínicos padrão. Ao integrar a coleta de dados no gerenciamento de pacientes de rotina, os pesquisadores visam capturar informações valiosas sobre a eficácia e os resultados relatados pelo paciente de tratamentos alternativos para a intolerância ao CPAP.

Por essa abordagem, os pesquisadores buscam preencher a lacuna entre pesquisa e prática clínica, facilitando o desenvolvimento de diretrizes baseadas em evidências e algoritmos de tratamento personalizados para pacientes com intolerância ao CPAP. Ao alavancar dados do mundo real, os pesquisadores podem melhorar a qualidade dos cuidados e, finalmente, aprimorar o bem-estar dos indivíduos afetados pela AOS.