Estimulação do Sistema de Condução vs. Estimulação Biventricular para Terapia de Ressincronização Cardíaca (Nordic-CSP)

Neste ensaio clínico aleatorizado (RCT) nórdico, iniciado por investigadores e cego, investigaremos a estimulação do sistema de condução (CSP) em doentes com insuficiência cardíaca (HF). Hipotetizamos que a Terapia de Ressincronização Cardíaca (CRT) por estimulação HIS ou LBB é superior em comparação com a CRT biventricular (BIV) convencional na redução da incidência do endpoint composto (Morte e Hospitalização por HF) em doentes com HF sintomática, com LVEF ≤ 35% e indicação para CRT.

O Estudo é uma colaboração entre centros de CRT nos países nórdicos com experiência em CSP.

Randomização:

A randomização é realizada eletronicamente utilizando o CRF no dia do implante do dispositivo. Um algoritmo informático irá atribuir aleatoriamente doentes 1:1 para o método convencional BIV-CRT ou para "o novo método" HIS/LBB-CRT.

A randomização será estratificada pela presença de a) LBBB verdadeiro, b) outro bloqueio de ramo (BBB) e c) estimulação do ventrículo direito (RV). Isto será realizado através da randomização em blocos de 10 para LBBB e estimulação RV/outros bloqueios de ramo. A randomização em blocos é utilizada para garantir que cada centro inclua um número semelhante de doentes para cada braço de tratamento.

O médico implantador está ciente da alocação do grupo para fornecer o tratamento correto. Apenas o médico implantador pode aceder a esta informação no CRF. Os doentes e o pessoal do estudo envolvido na adjudicação de endpoints, bem como todo o pessoal que realiza análises de imagem, estão cegos para a randomização. O seguimento é idêntico nos dois grupos de tratamento. Todo o pessoal de seguimento está cego para a atribuição do tratamento.

Implantação:

O elétrodo RV é preferencialmente colocado numa posição septal do RV, a menos que fatores relacionados com estabilidade do elétrodo, valores elétricos e vetor de desfibrilação favoreçam uma posição apical (a critério do médico implantador). O elétrodo auricular é posicionado conforme a preferência do médico implantador. Com o implante bem-sucedido de um elétrodo para estimulação HIS ou LBB, o médico pode preferir não implantar um elétrodo RV no septo. Nesse caso, não há necessidade de um pacemaker CRT e um pacemaker de dupla câmara pode ser implantado em vez disso.

No grupo HIS-LBB, o CSP é realizado de acordo com as recomendações atuais13. Os elétrodos permitidos para implante na posição HIS-LBB são os que receberam aprovação CE para esta indicação.

Tanto a estimulação HIS como a LBB podem ser tentadas como primeira abordagem a critério do médico, utilizando elétrodos disponíveis, tanto com ou sem guia, e, se necessário, é utilizada orientação de um cateter de eletrofisiologia.

Estimulação HIS: É identificada uma relação aproximada de 1:4 entre A e V com uma deflexão His clara e confirmada a captura His. Se o limiar para captura do His e dos ramos do feixe esquerdo for demasiado elevado (> 2 V a 1 ms de duração) avaliado pelo operador, o elétrodo deve ser substituído. Se não for possível alcançar estimulação HIS seletiva ou não seletiva com correção do bloqueio de ramo a um limiar abaixo ou igual a 2 V a 1 ms de duração, é realizada uma tentativa de implantar o elétrodo para alcançar estimulação direta do ramo do feixe esquerdo (LBBP).

Estimulação LBB: A estimulação LBB é realizada movendo a bainha alguns centímetros mais em direção ao ápice do ventrículo direito, garantindo contacto com o septo. O elétrodo é aparafusado no septo num ângulo de -10° a 40° enquanto se monitoriza a corrente de lesão (COI), impedância e configuração de estimulação (emergência gradual de uma onda R terminal na derivação V1) até que a área do ramo do feixe esquerdo seja ativada e seja obtido um padrão de bloqueio de ramo direito. O operador deve tentar confirmar a captura do sistema de condução esquerdo identificando um ou mais dos seguintes critérios:

• Batimentos de fixação (PVCs idênticos ao complexo QRS estimulado,)
• Identificação de potenciais LBB (> 15 ms antes do QRS sentido) e captura com padrão RBBB durante estimulação unipolar no elétrodo LBB. (Não em doentes com LBBB)
• Transição de padrões QRS durante teste de limiar:

ns-LBBP para s-LBBP: divisão do EGM e/ou V1 RWPT (Tempo de Pico da Onda Direita) por > 10 ms ns-LBBP para LVSP: V6 RWPT por ≥ 15 ms V6 RWPT < 80 ms (LBBB, IVCD RBBB+bloqueio fascicular, ritmo de escape amplo, assistolia) Intervalo interpico V6 -V1 > 44 ms Transição QRS para s-LBBP durante estimulação programada

Ou um dos seguintes critérios considerado provável de representar captura do sistema de condução esquerdo:

V6 RWPT < 100 ms (LBBB, IVCD, RBBB + bloqueio fascicular, ritmo de escape amplo, assistolia Intervalo interpico V6 -V1 > 33 ms Transição QRS para LVSP durante estimulação programada Prolongamento V6 RWPT por 10-14 ms durante teste de limiar

Se o operador não conseguir, após várias tentativas, obter captura do sistema de condução, pode ser aceite captura septal do ventrículo esquerdo (LVSP), com identificação de um R' claramente definido em V1. Se apenas for possível obter estimulação septal profunda, o elétrodo pode ser deixado no lugar ou removido a critério do operador e um elétrodo LV tem de ser implantado para obter BIV-CRT ou LOT-CRT.

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Cruzamento entre braços de intervenção Se não for possível obter estimulação HIS nem LBB (nenhum dos critérios acima mencionados é cumprido ou não é possível obter estimulação septal do ventrículo esquerdo), a bainha é trocada por uma bainha CS e um elétrodo LV é colocado como num procedimento CRT convencional. Finalmente, um elétrodo auricular é colocado se ainda não houver um elétrodo auricular utilizável no lugar. Em todos os doentes, os sinais de captura do sistema de condução esquerdo identificados são registados no CRF.

No grupo BIV-CRT, o elétrodo LV é colocado no ramo considerado mais adequado, preferencialmente numa posição póstero-lateral (2-5 horas no anel mitral), e posição média-ventricular ou basal, não apical (figura 2), após considerar estabilidade do elétrodo, limiar de estimulação e limiar para estimulação do nervo frénico. Em geral, elétrodos LV multipolares (quadripolares) são utilizados como primeira escolha, mas o médico implantador pode usar um elétrodo LV bipolar se não for possível implantar um elétrodo multipolar. Venografia por oclusão com balão para visualizar o CS e ramos laterais é realizada em todos os doentes com BIV-CRT. Venografia seletiva suplementar pode ser utilizada para visualizar ramos do CS.

Se não for possível colocar um elétrodo LV devido a condições anatómicas (falta de acesso ao CS, falta de ramos laterais disponíveis ou apenas possível estimular na veia cardíaca média ou veia cardíaca anterior) ou devido a medições elétricas inaceitáveis (melhor limiar de estimulação > 4 V a 1,0 mseg, ou captura do nervo frénico < 2 x menor limiar de estimulação), a bainha é trocada por uma bainha HIS e é tentada colocação de elétrodo no feixe de His ou área LBB usando bainhas disponíveis e guia de cateter de eletrofisiologia conforme descrito acima. Novamente, cabe ao médico decidir se tenta primeiro estimulação HIS ou LBB. Se não for possível alcançar estimulação HIS seletiva ou não seletiva com correção do bloqueio de ramo a um limiar abaixo ou igual a 2,5 V a 1 ms de duração, é feita uma tentativa de implantar o elétrodo mais para dentro do ventrículo e alcançar estimulação direta do ramo do feixe esquerdo (LBB-CRT) em vez disso. Finalmente, um elétrodo auricular é colocado se ainda não houver um elétrodo auricular utilizável no lugar. Se não for possível colocar um elétrodo LV, um elétrodo HIS ou um elétrodo para estimulação LBB, o médico assistente deve decidir se há indicação para implantação de um elétrodo LV transtorácico.

Seguimento:

Consultas clínicas e de verificação do dispositivo estão agendadas após 3, 6 e 12 meses, e anualmente a partir de então, de acordo. Isto significa que os doentes estão de facto a seguir o regime padrão atual após implante de CRT com exames semelhantes, incluindo análises sanguíneas padrão. No entanto, adicionalmente, será pedido aos doentes que preencham questionários, nomeadamente o MLHFQ e Questionários PRO no início e aos 12 meses. Monitorização remota é estabelecida para todos os doentes. Seguimentos ecocardiográficos estão agendados após 6 e 24 meses. Um 6MWT é realizado aos 6 meses. Em cada visita de seguimento, a medicação é registada e um ECG-12 é obtido à chegada do doente.

Todos os doentes são seguidos por um mínimo de 2 anos.