Avaliando os efeitos das intervenções musicais em pessoas hospitalizadas com demência

JUSTIFICAÇÃO: A demência representa um problema de saúde significativo em todo o mundo. Iremos comparar os efeitos de uma intervenção de musicoterapia e uma intervenção de terapia ocupacional em um estudo randomizado controlado conduzido com idosos hospitalizados com demência.

O estudo empregará medidas fisiológicas, psicométricas e avaliadas por observadores para monitorar a mudança ao longo do tempo em uma variedade de parâmetros, incluindo respostas cognitivas e comportamentais, humor e agitação, função do SNC, expressão facial e pressão sanguínea. A bateria de instrumentos psicométricos consiste em medidas bem validadas e confiáveis. O estado cognitivo será medido usando o Mini-Exame do Estado Mental (Folstein et al, 1975) e a Escala Hierárquica de Demência (Cole e Dastoor, 1996). O humor será avaliado usando a Escala de Depressão Geriátrica (Yesavage et al., 1983). Uma ampla gama de comportamentos será avaliada com o Inventário de Agitação de Cohen-Mansfield (CMAI) (Cohen-Mansfield, J., 1986). Para monitorar as mudanças relacionadas às intervenções musicais e não musicais, empregaremos os métodos de EEG que detectarão alterações na lentidão global generalizada relacionada à demência do EEG, bem como alterações mais localizadas em locais nas regiões anterior e posterior de ambos os cérebros. hemisférios. Métodos de coerência EEG serão usados ​​para avaliar interações funcionais intra-hemisféricas e inter-hemisféricas. Também registraremos potenciais evocados auditivos para avaliar alterações no estado atencional dos participantes. Isso fornecerá dados que detectarão mudanças ao longo do tempo em resposta às intervenções. O Facial Activation Coding System (Ekman & Friesen, 1978) permite a análise sistemática de expressões faciais de gravações de vídeo. Tem sido usado com pessoas com demência para fornecer estimativas quantitativas válidas e confiáveis ​​dos estados de dor (Hadjistavropoulos et al., 2000). Será empregado aqui para avaliar quantitativamente as mudanças na expressão facial que ocorrem durante as sessões de intervenção. Isso nos permitirá observar as mudanças dentro do grupo e entre as diferenças do grupo na gama de respostas expressivas. As alterações na pressão arterial fornecerão um meio de avaliar as respostas fisiológicas às intervenções.

OBJETIVOS: O objetivo principal do presente estudo é determinar se as melhorias sintomáticas atribuídas à musicoterapia são apoiadas por evidências empíricas derivadas de uma bateria de medidas psicométricas e observacionais. Um segundo objetivo é determinar se as medidas neurofisiológicas (frequência EEG, coerência EEG, EP) e atividade vascular (pressão arterial) refletem o sistema nervoso central e alterações autonômicas que se correlacionam diretamente com reduções nos sintomas relacionados à demência.

Especificamente, o estudo investigará as seguintes hipóteses -

1. A música empregada como meio terapêutico reduzirá os déficits cognitivos, comportamentais, emocionais e funcionais sintomáticos associados à demência.
2. Alterações sintomáticas irão se correlacionar com alterações fisiológicas. METODOLOGIA: Este estudo aproveitará uma rede colaborativa estabelecida entre o Departamento de Psiquiatria, a Universidade de Melbourne, o Instituto Nacional de Pesquisa do Envelhecimento, o Serviço Cognitivo, Demência e Memória (CDAMS) do Royal Melbourne Hospital e o CDAMS do St. George's Hospital campus da St Vincent's Health. A equipe de pesquisa abrange várias disciplinas, incluindo psiquiatria de idosos, neuropsiquiatria, medicina geriátrica, neuropsicologia, neurociência comportamental, eletrofisiologia, música e musicoterapia.

ASSUNTO: Cento e oitenta pacientes subagudos com demência leve, moderada e grave serão recrutados do RMH (Royal Park Campus) e do St Georges Hospital durante um período de 18 meses. Haverá um pool potencial de aproximadamente 800 pacientes durante o período planejado de coleta de dados de 18 meses. Prevemos que com inelegibilidade de 30%, uma taxa de atrito de até 20-25% e tempo perdido para feriados e uma taxa de participação de 70%, nossa coorte total será de aproximadamente 260, deixando redundância substancial sobre os números necessários para alimentar o estudar.

O teste começará quando cada paciente tiver se acomodado por uma semana, quando a maioria das doenças estiver estabilizada e os medicamentos ajustados. Uma avaliação médica completa estará disponível para todos os participantes, a fim de avaliar a comorbidade médica, estado cognitivo e diagnóstico de demência. Essas informações incluirão resultados de exame físico, exames de sangue, tomografia computadorizada, histórico do informante e avaliação neuropsicológica, que inclui a administração do MMSE (Folstein et al. 1975) e classificação de acordo com os critérios DSM-IV, ICD-10 e NINCDS-ARDRA , o atual padrão ouro de pesquisa para o diagnóstico de demência (American Psychiatric Association, 1994). O diagnóstico de consenso com as informações disponíveis será feito pelos médicos envolvidos no estudo. Diagnósticos primários, comorbidades e medicamentos serão monitorados. O recrutamento será realizado de acordo com os procedimentos aprovados pelo Comitê de Ética e Pesquisa em Saúde Mental, Melbourne Health Network, Comitê de Ética em Pesquisa em Saúde de St Vincent. Dada a natureza dos diagnósticos de nossos participantes, reconhece-se que eles não podem dar consentimento informado.

PROCEDIMENTO: Os participantes serão designados aleatoriamente para o grupo de intervenção musical ou para o grupo de controle (terapia ocupacional). Ambos os grupos realizarão três sessões de intervenção de 50 minutos por semana durante três semanas, totalizando nove intervenções. Cada sessão será realizada com grupos de 4 a 6 participantes.

As medidas pré e pós serão feitas no dia anterior à sessão de terapia e no dia seguinte à última sessão de terapia. Essas medidas são as seguintes:

• Gravação de EEG feita que produzirá dados de relação lento/rápido e estado de repouso e dados de coerência de EEG de audição de música e dados de potencial evocado auditivo.
• Quatro leituras de pressão arterial e pulso feitas em intervalos de uma hora para estabelecer uma linha de base média.
• Questionários - Mini Exame do Estado Mental, Escala Hierárquica de Demência, Escala de Depressão Geriátrica serão aplicados antes da primeira sessão de intervenção e após a nona sessão de intervenção.

O pré e pós-teste envolvendo levará aproximadamente 90 minutos no total. As gravações de vídeo serão feitas usando duas câmeras durante a quinta sessão de terapia. A primeira câmera será posicionada em um tripé de forma que todo o grupo, incluindo o terapeuta, esteja continuamente enquadrado para facilitar as observações subsequentes sobre participação e interações sociais. A segunda câmera será portátil e filmará os rostos de cada participante durante a sessão para posterior codificação das mudanças nas expressões faciais usando o Facial Activation Coding System.

Mais informações serão compiladas por membros da equipe de pesquisa. Essas informações, usadas para monitorar condições comórbidas e alterações pré e pós, serão derivadas dos registros do paciente. Serão recolhidos os seguintes instrumentos

• A escala de classificação de demência clínica (Hughes et al, 1982)
• O índice de Barthel (Mahoney e Barthel, 1965)
• A Escala Cumulativa de Avaliação de Doenças (Linn et al 1968).
• O Inventário Neuropsiquiátrico (Cummings, 1997) Finalmente, o Inventário de Agitação de Cohen-Mansfield (Weiner et al, 1998) será administrado pré e pós-intervenção por um pesquisador em consulta com a equipe de enfermagem.

Além das medidas acima, toda a gama de tratamentos fora das intervenções de musicoterapia recebidas pelos participantes em ambos os grupos será documentada. Isso permitirá que os pesquisadores monitorem os níveis de contato com o terapeuta experimentados pelos participantes nos grupos de musicoterapia e controle. Ele também fornecerá dados que podem ser usados ​​como covariáveis ​​em várias análises estatísticas.

CRITÉRIOS DE INCLUSÃO: Pessoas com diagnóstico clínico de demência que se encontrem em enfermarias de cuidados subagudos a idosos; CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO: delirium; condições médicas agudas (por exemplo, pneumonia e insuficiência cardíaca) em que é provável que a participação seja contra-indicada; condições psiquiátricas primárias; deficiência auditiva severa; PROCEDIMENTOS DE RANDOMIZAÇÃO: Um procedimento de randomização estratificada será usado para garantir que os grupos experimental e de controle sejam pelo menos amplamente homogêneos com relação ao estado cognitivo. O procedimento será aplicado separadamente dentro de cada uma das duas instalações hospitalares com alocação feita progressivamente à medida que as pessoas entram no estudo. Após o consentimento ter sido obtido e as medidas pré-intervenção tomadas, os participantes serão codificados, estratificados em dois níveis de acordo com as pontuações do MMSE e alocados em grupos de tratamento de acordo com as sequências aleatórias geradas por computador. As sequências serão geradas usando research randomiser, um programa online baseado na web (http://www.randomizer.org/form.htm). A pessoa responsável pela implementação da sequência de alocação será um membro da equipe do hospital ou um membro da equipe do NARI que não esteja envolvido em nenhum outro aspecto do estudo. Essa pessoa será responsável por desidentificar os participantes usando um sistema de codificação convencional. Os procedimentos de coleta de dados de linha de base e pós-intervenção serão administrados por pessoas que não têm outra função nos procedimentos do projeto e permanecerão cegos quanto à alocação do tratamento. O teste de linha de base ocorrerá antes da alocação. Como eles não terão contato com os participantes durante os procedimentos de intervenção e porque a identificação do paciente é codificada por uma pessoa independente, o cego pode ser mantido. Como proteção adicional, os instrumentos psicométricos (MMSE, HDS e GDS) serão avaliados apenas uma vez por um avaliador para cada participante. Ou seja, se o Avaliador A administrar os instrumentos com o Participante A para testes de linha de base, o Avaliador B administrará os instrumentos pós-intervenção para o Participante A. Isso evitará qualquer conhecimento prévio não intencional do desempenho individual do participante e, assim, ajudará a garantir o mascaramento pós-tratamento com em relação à atribuição de grupo ativo versus grupo de controle. Os instrumentos a serem utilizados possuem procedimentos de implementação claros e estabelecidos com alta confiabilidade entre avaliadores. Após as avaliações pós-intervenção terem sido feitas para cada participante, os avaliadores serão solicitados a indicar em qual grupo eles achavam que o participante estava. Uma análise estatística simples será capaz de detectar se há um viés significativo na atribuição de grupo ou se a atribuição não é melhor do que o acaso. O viés pode surgir, por exemplo, se um grupo de tratamento tiver um resultado que o diferencie fortemente do outro. Nota-se que, embora existam outros fatores de estratificação potenciais (por exemplo, idade, sexo, diagnósticos), o uso de mais fatores rapidamente se torna inviável. Como o estado cognitivo atual tem alguma relevância prognóstica, particularmente no que diz respeito à musicoterapia, decidiu-se usar essa medida como o único fator de estratificação.

ANÁLISES ESTATÍSTICAS: Dadas as múltiplas variáveis ​​dependentes sendo monitoradas neste estudo, uma MANOVA será usada para testar as diferenças entre os grupos com comparações univariadas post-hoc, conforme necessário. Com base em estudos anteriores do NARI mencionados acima, usando medidas semelhantes, esperamos que 90 indivíduos por grupo detectem uma alteração de 25% nos valores médios com pelo menos 80% de poder (alfa 0,05). Para dados de teste-reteste, uma MANOVA de medidas repetidas bidirecionais (grupo, tempo) será usada para examinar as mudanças ao longo da duração da intervenção, os efeitos do grupo e a interação entre esses fatores. Correlações bivariadas e análises de regressão múltipla serão usadas para explorar as relações entre as várias medidas (EEG, FACS, MMSE, HDS, auto-relato e medidas observacionais). Comparações semelhantes também podem ser feitas para pontuações de mudança dentro de cada domínio de parâmetros (objetivo, psicométrico, autorrelatado) e a maneira como eles variam ao longo do tempo.