Um estudo para avaliar o papel da medicina alternativa em pacientes com DRGE difíceis de tratar

FUNDO

Prevalência e carga da doença:

A doença do refluxo gastroesofágico (DRGE), definida como a presença de sintomas de pirose e/ou regurgitação ácida, é um distúrbio crônico comum. É um problema de saúde significativo, especialmente na população ocidental, associado a um enorme fardo econômico e qualidade de vida prejudicada (1, 2). A prevalência de DRGE na população adulta dos Estados Unidos é de 40% (sintomas pelo menos uma vez por mês). Aproximadamente 20% relatam sintomas relacionados à DRGE semanalmente, enquanto 14% os relatam diariamente.

Os principais sintomas gastrointestinais avaliados em um consultório de atenção primária são aqueles relacionados ao diagnóstico de DRGE. Atualmente, a base do tratamento para os sintomas da DRGE são os inibidores da bomba de prótons (IBP) em combinação com mudanças no estilo de vida. Na verdade, PPI tornou-se uma das prescrições mais comumente escritas, tendências sugerindo que por ano os scripts dobraram desde 1999. Estima-se que os americanos gastem mais de 10 bilhões de dólares americanos/ano em IBPs e dois dos cinco medicamentos mais vendidos nos Estados Unidos são IBPs (5). Para pacientes que preferem abster-se do uso prolongado de medicamentos, podem se beneficiar de cirurgias de refluxo ácido, como a fundoplicatura de Nissen. No entanto, os procedimentos de redução do refluxo ácido estão associados à morbidade e mortalidade operatórias, incluindo várias complicações, incluindo a síndrome do inchaço dos gases. Um grande número de pacientes que se submetem à cirurgia para sintomas de refluxo pode eventualmente recidivar e necessitar de IBPs. Assim, o tratamento do refluxo, seja farmacológico ou cirúrgico, é caro (6-9) e representa um fardo econômico significativo para o sistema de saúde.

Impacto social da doença:

Os sintomas da DRGE estão associados a dores corporais, funcionamento social, emocional e físico prejudicado, o que tem um impacto profundo na vida diária. Muita pesquisa foi feita para avaliar o verdadeiro fardo da DRGE em nossa sociedade. Por exemplo, 40% dos pacientes com sintomas noturnos de DRGE relataram que tais sintomas afetaram sua capacidade de funcionar no dia seguinte. Além disso, 27% desses pacientes relataram que seus próprios sintomas noturnos afetaram a capacidade de dormir de seus cônjuges (10). Claramente, esses dados indicam um grande número de americanos que relatam os efeitos da azia na qualidade de vida pessoal e do cônjuge. Os sintomas da DRGE precisam ser tratados de forma eficaz, pois o tratamento bem-sucedido da DRGE resulta em melhorias na qualidade de vida relacionada à saúde (11, 12). No tratamento da DRGE, o objetivo deve ser a resolução completa dos sintomas, pois foi demonstrado que isso está associado a uma melhora clinicamente significativa na qualidade de vida relacionada à saúde (QVRS) (13).

DRGE refratária:

Apesar das mudanças no estilo de vida e da terapia compatível com IBP, um grande número de pacientes pode apresentar sintomas persistentes e classificados como portadores de DRGE refratária, um grupo distinto e difícil de controlar (14). As razões putativas permanecem mal definidas, mas provavelmente incluem contribuições de fatores como refluxo não ácido, hipersensibilidade visceral e eventos motores esofágicos anormais (14). Um estudo de Tack et al investigou os mecanismos de má resposta à terapia com IBP e mostrou persistência de refluxo ácido em 11%, refluxo biliar isolado em 38% e uma combinação de ácido e refluxo biliar em 26%. No entanto, a persistência de refluxo ácido ou biliar não prova uma relação causal com os sintomas (15). Além disso, neste grupo de indivíduos com refluxo ácido ou biliar em BID IBP, uma possível opção de tratamento é a fundoplicatura de Nissen, cuja utilidade ainda não foi comprovada nesta coorte. Não há uma definição consensual de DRGE refratária e, geralmente, é definida como a não resposta dos sintomas ao teste ideal de IBP. O objetivo de fornecer alívio sintomático a esses pacientes refratários é extremamente desafiador em vista das opções limitadas. É para esses pacientes que os investigadores gostariam de avaliar em um estudo de viabilidade o uso de modalidades de medicina complementar, incluindo acupuntura e ioga, que podem ser terapias relativamente seguras e econômicas para ajudar com os sintomas angustiantes da DRGE.

Medicina complementar e alternativa:

A medicina complementar e alternativa (CAM) é um grupo de diversos sistemas, terapias e produtos médicos e de saúde que atualmente não são considerados parte da medicina convencional. Esses métodos têm sido usados ​​há séculos na cultura oriental para uma miríade de doenças. A MCA tornou-se popular nos Estados Unidos na década de 1990, onde a maioria das pessoas a usava como complemento à medicina convencional e não como alternativa (16-18). Recentemente, tem havido muito interesse em aplicar essas modalidades não como terapias secundárias ao tratamento convencional, mas como método primário. Entre eles, a acupuntura e a ioga ganharam muita popularidade.

Acupuntura (CA):

A acupuntura faz parte da medicina tradicional chinesa um sistema completo de cura que remonta a 200 AC. A teoria geral da acupuntura é baseada na premissa de que existem padrões de fluxo de energia (Qi) através do corpo que são essenciais para a saúde e acredita-se que as interrupções desse fluxo sejam responsáveis ​​pelas doenças. Estudos mostraram que AC modula o sistema de endorfina por meio das vias centrais de processamento da dor (19, 20). A acupuntura tem sido amplamente utilizada para vários distúrbios gastrointestinais. É concebível que a acupuntura possa ser eficaz em pacientes com DRGE porque demonstrou alterar a secreção ácida, a motilidade gastrointestinal e a dor visceral (21, 22).

A patogênese da DRGE é multifatorial. O mecanismo predominante postulado para causar a DRGE é o relaxamento transitório do esfíncter esofágico inferior (LESR). O refluxo patológico também pode ocorrer devido a baixas pressões do EEI (23). Estudos demonstraram que a estimulação de pontos de acupuntura pode diminuir a taxa de RTEEI e, portanto, evita o refluxo (24). Os investigadores propõem o uso de 3 pontos de acupuntura ST-36, PC-6, CV-12 para o tratamento dos sintomas da DRGE. Esses pontos são descritos nas seções subsequentes. A acupuntura será realizada pelo Dr. Santosh Sharma, que tem experiência nesta modalidade de tratamento e atualmente oferece sua terapia por vários anos no Veterans Affairs Medical Center, Kansas City.

Ioga:

Yoga refere-se a uma combinação de exercícios respiratórios e posturas projetadas para envolver grupos musculares específicos com efeitos sistêmicos nos vários sistemas de órgãos. O Yoga se originou na Índia há pelo menos 3.000 anos. A prática da ioga chegou aos Estados Unidos em 1890 e ganhou popularidade na década de 1960 devido ao crescente interesse e aceitação cultural de modalidades alternativas e terapias mente-corpo. A ioga é oferecida em YWCA locais, clubes de saúde e centros de ioga e em hospitais como parte de programas de prevenção e gerenciamento de doenças (25). A forma mais popular é a Hatha ioga. Conforme discutido abaixo, a utilidade da ioga foi estudada em certas doenças crônicas, como dores nas costas, com resultados promissores. Os pesquisadores propõem o uso de exercícios de ioga especificamente projetados para sintomas de refluxo. O Dr. Vijay Kumar oferecerá aulas de ioga para pacientes com DRGE refratária. O Dr. Vijay Kumar é professor de Ciência da Computação na University of Missouri - Kansas City e oferece aulas há vários anos em vários níveis.

Evidências para o uso de acupuntura e yoga:

Vários ensaios clínicos randomizados foram conduzidos demonstrando os efeitos benéficos da acupuntura. Um estudo controlado randomizado em 29 pacientes com colite ulcerativa leve a moderada com acompanhamento de 4 meses após a conclusão das sessões de acupuntura mostrou uma melhora estatisticamente significativa no índice de atividade da colite (CAI) em comparação com o grupo controle. O estudo concluiu que a acupuntura forneceu um benefício terapêutico adicional para pacientes com colite ulcerativa leve a moderada (26).

Outro estudo randomizado de 3 braços foi realizado para avaliar a eficácia e a segurança da acupuntura tradicional chinesa em comparação com a acupuntura simulada (agulhamento em pontos definidos sem acupuntura) e terapia conservadora em pacientes com dor crônica devido à osteoartrite do joelho. A adição de acupuntura levou a uma melhora significativa nos sintomas (27). Recentemente, Dickman et al avaliaram a eficácia da adição de acupuntura (duas vezes por semana durante 4 semanas) em comparação com a duplicação da dose de IBP em 30 pacientes com DRGE refratária(28). O grupo de acupuntura demonstrou uma diminuição significativa nos escores médios de azia diurna em comparação com o grupo de alta dose de IBP. Os escores médios de azia noturna e regurgitação melhoraram apenas no grupo de acupuntura. Assim, este estudo mostrou que a adição de acupuntura em comparação com a duplicação da dose de IBP foi mais eficaz no controle dos sintomas da DRGE em pacientes com dose padrão de IBP.

Benefícios semelhantes foram demonstrados com o uso do yoga. Um estudo controlado randomizado comparou ioga, exercícios e livro de autocuidado para dor lombar crônica mostrou que a ioga era mais eficaz do que um livro de autocuidado para melhorar a função e reduzir a dor lombar crônica e os benefícios persistiram por pelo menos vários meses (29) . A ioga também foi considerada útil na melhora dos sintomas relacionados ao intestino irritável em um estudo randomizado realizado no Canadá (30).

RELEVÂNCIA CLÍNICA DESTE ESTUDO A DRGE é uma entidade clínica bem conhecida e amplamente prevalente. Os sintomas da DRGE, se não forem aliviados, podem afetar o funcionamento/produtividade diária dos indivíduos. Isso pode ser especialmente frustrante para alguns pacientes, que podem gastar centenas de dólares todos os anos em medicamentos prescritos e ainda não conseguem obter alívio de seus sintomas. Somente nos Estados Unidos, estima-se que os custos de PPI perfazem mais de US$ 10 bilhões/ano (5). No entanto, apesar desses custos surpreendentes, está claro que mesmo a terapia com IBP não é a resposta definitiva para todos os pacientes. De fato, foi relatado que 37% dos pacientes que recebem IBPs também observam o uso concomitante de antiácidos. Esse achado ressalta o fato de que, mesmo com a terapia com IBP, uma grande porcentagem de pacientes não obtém alívio total dos sintomas. Quando não tratada - ou quando tratada inadequadamente - a DRGE grave pode progredir para esofagite, úlceras esofágicas, estenoses esofágicas, doença laríngea, tosse crônica, esôfago de Barrett e adenocarcinoma esofágico. Claramente, esses pacientes com sintomas refratários são os que mais precisam de modalidades adicionais de terapia. Yoga e acupuntura podem ser uma opção promissora para esses pacientes, pois representam opções econômicas, mas subutilizadas, que podem ser empregadas de maneira útil para controlar os sintomas da DRGE.

Coleção de dados:

Dados demográficos dos pacientes, ordem de randomização, respostas a questionários e uso de antiácidos serão coletados pelo coordenador do estudo e registrados em um banco de dados.

RISCO E BENEFÍCIO PARA O PARTICIPANTE DO ESTUDO:

Este estudo prospectivo piloto tem o potencial de identificar novos tratamentos para os sintomas da DRGE. Os participantes deste estudo podem sentir alívio de seus sintomas de DRGE persistentes em terapia supressiva ácida em altas doses. Isso pode melhorar sua qualidade de vida e nível de funcionamento. Os riscos para o grupo de estudo são mínimos. Há um risco menor de hematomas, quebra de agulha e infecção com as agulhas de acupuntura e sintomas musculoesqueléticos em pacientes submetidos a ioga. Se o estudo mostrar melhora significativa nos sintomas de refluxo com acupuntura ou ioga, esses métodos podem ter uma aplicação mais ampla para todo o espectro de sintomas da DRGE com a perspectiva de evitar terapias farmacológicas e cirúrgicas.

MÉTODOS ESTATÍSTICOS E ANÁLISE DE DADOS:

Análise de dados:

Os dados serão analisados ​​com a ajuda de um programa de software estatístico. Variáveis ​​categóricas e contínuas serão comparadas por meio do teste t de Student e do qui-quadrado. Um valor de p < 0,05 será considerado significativo.