Исследование по оценке роли нетрадиционной медицины в трудноизлечимых пациентах с ГЭРБ

ФОН

Распространенность и бремя болезни:

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), определяемая как наличие симптомов изжоги и/или кислотной регургитации, является распространенным хроническим заболеванием. Это серьезная проблема со здоровьем, особенно у западного населения, связанная с огромным экономическим бременем и ухудшением качества жизни (1, 2). Распространенность ГЭРБ среди взрослого населения США составляет 40% (симптомы возникают не реже одного раза в месяц). Примерно 20% сообщают о симптомах, связанных с ГЭРБ, еженедельно, а 14% сообщают о них ежедневно.

Ведущими желудочно-кишечными симптомами, оцениваемыми в условиях кабинета первичной медико-санитарной помощи, являются симптомы, связанные с диагнозом ГЭРБ. Основой лечения симптомов ГЭРБ в настоящее время являются ингибиторы протонной помпы (ИПП) в сочетании с изменением образа жизни. Фактически, PPI стал одним из наиболее часто выписываемых рецептов, и тенденции свидетельствуют о том, что с 1999 года количество сценариев в год удвоилось. По оценкам, американцы тратят более 10 миллиардов долларов США в год на ИПП, и два из пяти наиболее продаваемых лекарств в США являются ИПП (5). Для пациентов, которые предпочитают воздерживаться от длительного приема лекарств, могут помочь операции по поводу кислотного рефлюкса, такие как фундопликация по Ниссену. Однако процедуры по уменьшению кислотного рефлюкса связаны с операционной заболеваемостью и смертностью, включая несколько осложнений, включая синдром газового вздутия. У большого числа пациентов, перенесших операцию по поводу симптомов рефлюкса, в конечном итоге может возникнуть рецидив, и им потребуются ИПП. Таким образом, лечение рефлюкса, фармакологическое или хирургическое, является дорогостоящим (6-9) и представляет собой значительную экономическую нагрузку на систему оказания медицинской помощи.

Социальное воздействие болезни:

Симптомы ГЭРБ связаны с телесной болью, нарушением социального, эмоционального и физического функционирования, что оказывает глубокое влияние на повседневную жизнь. Было проведено много исследований, чтобы оценить истинное бремя ГЭРБ для нашего общества. Например, 40% пациентов с ночными симптомами ГЭРБ сообщили, что такие симптомы влияют на их способность функционировать на следующий день. Кроме того, 27% этих пациентов сообщили, что их собственные ночные симптомы влияли на способность их супругов спать (10). Ясно, что эти данные указывают на огромное количество американцев, которые сообщают о влиянии изжоги на качество личной и супружеской жизни. Необходимо эффективно лечить симптомы ГЭРБ, поскольку успешное лечение ГЭРБ приводит к улучшению качества жизни, связанного со здоровьем (11, 12). При лечении ГЭРБ целью должно быть полное устранение симптомов, поскольку было показано, что это связано с клинически значимым улучшением качества жизни, связанного со здоровьем (HRQL) (13).

Рефрактерный ГЭРБ:

Несмотря на изменения образа жизни и адекватную терапию ИПП, у большого числа пациентов могут сохраняться симптомы, и их классифицируют как рефрактерную ГЭРБ, особую группу, которую трудно лечить (14). Предполагаемые причины остаются плохо определенными, но, вероятно, включают влияние таких факторов, как некислотный рефлюкс, висцеральная гиперчувствительность и аномальные нарушения моторики пищевода (14). Исследование, проведенное Tack et al., изучало механизмы плохого ответа на терапию ИПП и показало сохранение кислотного рефлюкса у 11%, только желчного рефлюкса у 38% и сочетания кислотного и желчного рефлюкса у 26%. Однако персистенция кислотного или желчного рефлюкса не доказывает причинно-следственной связи с симптомами (15). Кроме того, в этой группе лиц с кислотным или желчным рефлюксом, принимающих ИПП BID, возможным вариантом лечения является фундопликация Ниссена, полезность которой еще предстоит доказать в этой когорте. Общепринятого определения рефрактерной ГЭРБ не существует, и обычно ее определяют как отсутствие реакции симптомов на оптимальное исследование ИПП. Цель обеспечения симптоматического облегчения этих рефрактерных пациентов чрезвычайно сложна ввиду ограниченных возможностей. Именно для этих пациентов исследователи хотели бы оценить в технико-экономическом обосновании использование методов дополнительной медицины, включая иглоукалывание и йогу, которые могут быть относительно безопасными и экономически эффективными методами лечения неприятных симптомов ГЭРБ.

Дополнительная и альтернативная медицина:

Комплементарная и альтернативная медицина (CAM) представляет собой группу различных медицинских и медицинских систем, методов лечения и продуктов, которые в настоящее время не считаются частью традиционной медицины. Эти методы веками использовались в восточной культуре для лечения множества групп болезней. КАМ стала популярной в США в 1990-х годах, где большинство людей использовали ее как дополнение к традиционной медицине, а не как альтернативу (16-18). В последнее время наблюдается большой интерес к применению этих методов не в качестве вторичной терапии по отношению к обычному лечению, а в качестве основного метода. Среди них большую популярность приобрели акупунктура и йога.

Акупунктура (АК):

Иглоукалывание является частью традиционной китайской медицины, комплексной системы лечения, которая восходит к 200 г. до н.э. Общая теория акупунктуры основана на предпосылке, что существуют схемы потока энергии (ци) через тело, которые необходимы для здоровья, и считается, что нарушения этого потока являются причиной болезней. Исследования показали, что AC модулирует эндорфиновую систему через центральные пути обработки боли (19, 20). Иглоукалывание широко используется при различных желудочно-кишечных расстройствах. Вполне возможно, что иглоукалывание может быть эффективным у пациентов с ГЭРБ, поскольку было показано, что оно изменяет секрецию кислоты, моторику ЖКТ и висцеральную боль (21, 22).

Патогенез ГЭРБ является многофакторным. Преобладающим механизмом, вызывающим ГЭРБ, является преходящее расслабление нижнего пищеводного сфинктера (ТРНПС). Патологический рефлюкс также может возникать из-за низкого давления НПС (23). Исследования показали, что стимуляция акупунктурных точек может снизить частоту ВСНПР и, следовательно, предотвратить рефлюкс (24). Исследователи предлагают использовать 3 точки акупунктуры ST-36, PC-6, CV-12 для лечения симптомов ГЭРБ. Эти моменты описаны в последующих разделах. Иглоукалывание будет проводить доктор Сантош Шарма, который имеет опыт в этом методе лечения и в настоящее время предлагает свою терапию в течение нескольких лет в Медицинском центре по делам ветеранов в Канзас-Сити.

Йога:

Йога относится к комбинации дыхательных упражнений и поз, предназначенных для задействования определенных групп мышц с системным воздействием на различные системы органов. Йога зародилась в Индии не менее 3000 лет назад. Практика йоги пришла в США в 1890 году и приобрела популярность в 1960-х годах из-за растущего интереса и культурного признания альтернативных методов и терапий разума и тела. Йога предлагается в местных YWCA, клубах здоровья и центрах йоги, а также в больницах в рамках программ профилактики и лечения заболеваний (25). Наиболее популярной формой является хатха-йога. Как обсуждается ниже, полезность йоги изучалась при некоторых хронических заболеваниях, таких как боли в спине, с многообещающими результатами. Исследователи предлагают использовать упражнения йоги, специально разработанные для устранения симптомов рефлюкса. Доктор Виджай Кумар будет предлагать занятия йогой пациентам с рефрактерной ГЭРБ. Доктор Виджай Кумар является профессором компьютерных наук в Университете Миссури в Канзас-Сити и уже несколько лет проводит занятия на различных уровнях.

Доказательства использования акупунктуры и йоги:

Было проведено несколько рандомизированных контролируемых исследований, демонстрирующих положительный эффект акупунктуры. Рандомизированное контролируемое исследование у 29 пациентов с язвенным колитом легкой и средней степени тяжести с последующим наблюдением в течение 4 месяцев после завершения сеансов иглоукалывания показало статистически значимое улучшение индекса активности колита (CAI) по сравнению с контрольной группой. В исследовании сделан вывод о том, что иглоукалывание обеспечивает дополнительный терапевтический эффект у пациентов с язвенным колитом легкой и средней степени тяжести (26).

Другое рандомизированное исследование с 3 группами было проведено для оценки эффективности и безопасности традиционной китайской акупунктуры по сравнению с фиктивной акупунктурой (уколами в определенных неакупунктурных точках) и консервативной терапией у пациентов с хронической болью из-за остеоартрита колена. Добавление акупунктуры привело к значительному улучшению симптомов (27). Недавно Dickman и соавт. оценили эффективность добавления акупунктуры (два раза в неделю в течение 4 недель) по сравнению с удвоением дозы ИПП у 30 рефрактерных пациентов с ГЭРБ (28). Группа иглоукалывания продемонстрировала значительное снижение средних показателей дневной изжоги по сравнению с группой, получавшей высокие дозы ИПП. Средние показатели ночной изжоги и регургитации улучшились только в группе иглоукалывания. Таким образом, это исследование показало, что добавление акупунктуры по сравнению с удвоением дозы ИПП было более эффективным в контроле симптомов ГЭРБ у пациентов, получавших стандартную дозу ИПП.

Аналогичные преимущества были продемонстрированы при использовании йоги. Рандомизированное контролируемое исследование, в котором сравнивали йогу, упражнения и книгу по уходу за собой при хронической боли в пояснице, показало, что йога была более эффективной, чем книга по уходу за собой, для улучшения функций и уменьшения хронической боли в пояснице, и преимущества сохранялись в течение как минимум нескольких месяцев (29). . Йога также оказалась полезной для облегчения симптомов, связанных с раздраженным кишечником, в рандомизированном исследовании, проведенном в Канаде (30).

КЛИНИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ЭТОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ГЭРБ — хорошо известное, широко распространенное клиническое состояние. Симптомы ГЭРБ, если их не облегчить, могут повлиять на повседневное функционирование/производительность людей. Это может быть особенно неприятно для некоторых пациентов, которые могут тратить сотни долларов каждый год на лекарства, отпускаемые по рецепту, и все еще не могут получить облегчение своих симптомов. По оценкам, только в Соединенных Штатах затраты на ИЦП составляют более 10 миллиардов долларов США в год (5). Однако, несмотря на эти ошеломляющие затраты, ясно, что даже терапия ИПП не является окончательным решением для всех пациентов. Действительно, сообщалось, что 37% пациентов, получающих ИПП, также отмечают сопутствующее применение антацидов. Это открытие подчеркивает тот факт, что даже при терапии ИПП большой процент пациентов не достигает полного облегчения симптомов. При отсутствии лечения или при неадекватном лечении тяжелая ГЭРБ может прогрессировать в эзофагит, язвы пищевода, стриктуры пищевода, заболевание гортани, хронический кашель, пищевод Барретта и аденокарциному пищевода. Ясно, что такие пациенты с рефрактерными симптомами больше всего нуждаются в дополнительных модальностях терапии. Йога и иглоукалывание могут быть многообещающими вариантами для этих пациентов, поскольку они представляют собой экономически эффективные, но недостаточно используемые варианты, которые можно с пользой использовать для контроля симптомов ГЭРБ.

Сбор данных:

Демографические данные пациентов, порядок рандомизации, ответы на анкеты и использование антацидов будут собираться координатором исследования и заноситься в базу данных.

РИСК И ПОЛЬЗА ДЛЯ УЧАСТНИКА ИССЛЕДОВАНИЯ:

Это пилотное проспективное исследование может определить новые методы лечения симптомов ГЭРБ. Участники этого исследования могут испытать облегчение симптомов ГЭРБ, сохраняющихся на фоне кислотосупрессивной терапии высокими дозами. Это может улучшить их качество жизни и уровень функционирования. Риски для исследуемой группы минимальны. У пациентов, занимающихся йогой, существует небольшой риск появления синяков, поломки иглы и инфицирования акупунктурными иглами, а также симптомов опорно-двигательного аппарата. Если исследование покажет значительное улучшение симптомов рефлюкса с помощью иглоукалывания или йоги, то эти методы могут иметь более широкое применение для всего спектра симптомов ГЭРБ с перспективой избежать фармакологического и хирургического лечения.

СТАТИСТИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ И АНАЛИЗ ДАННЫХ:

Анализ данных:

Данные будут проанализированы с помощью статистической программы. Категориальные и непрерывные переменные будут сравниваться с использованием критерия Стьюдента и критерия хи-квадрат. Значение p <0,05 будет считаться значимым.