En undersøgelse for at evaluere rollen af ​​alternativ medicin i vanskelige at behandle GERD-patienter

BAGGRUND

Udbredelse og sygdomsbyrde:

Gastroøsofageal reflukssygdom (GERD) defineret som tilstedeværelse af symptomer på halsbrand og/eller sure opstød er en almindelig kronisk lidelse. Det er et betydeligt sundhedsproblem især i den vestlige befolkning forbundet med en enorm økonomisk byrde og forringet livskvalitet (1, 2). Forekomsten af ​​GERD i den voksne befolkning i USA er 40% (symptomer mindst en gang om måneden). Cirka 20 % rapporterer GERD-relaterede symptomer ugentligt, mens 14 % rapporterer dem på daglig basis.

De førende gastrointestinale symptomer vurderet i et primært kontormiljø er dem, der er relateret til en diagnose af GERD. Grundpillen i behandlingen af ​​GERD-symptomer på nuværende tidspunkt er protonpumpehæmmere (PPI) i kombination med livsstilsændringer. Faktisk er PPI blevet en af ​​de mest udskrevne recepter, tendenser, der tyder på, at scripts om året er fordoblet siden 1999. Det anslås, at amerikanere bruger mere end 10 milliarder amerikanske dollars om året på PPI'er, og to af de fem mest solgte lægemidler i USA er PPI'er (5). For patienter, der foretrækker at afstå fra langvarig brug af medicin, kan drage fordel af sure opstødsoperationer såsom Nissen fundoplication. Syre-refluksreducerende procedurer er imidlertid forbundet med operationsmorbiditet og -dødelighed, herunder adskillige komplikationer, herunder gas-bloat-syndrom. Et stort antal patienter, der bliver opereret for reflukssymptomer, kan i sidste ende få tilbagefald og kræve PPI'er. Således er behandling af refluks, enten farmakologisk eller kirurgisk, dyr (6-9) og udgør en betydelig økonomisk byrde for sundhedsydelsessystemet.

Sociale konsekvenser af sygdommen:

GERD-symptomer er forbundet med kropslig smerte, nedsat social, følelsesmæssig og fysisk funktion, som har en dyb indvirkning på dagligdagen. Meget forskning er blevet udført for at evaluere den sande byrde af GERD på vores samfund. For eksempel rapporterede 40 % af patienter med nattesymptomer på GERD, at sådanne symptomer påvirkede deres evne til at fungere den næste dag. Endvidere rapporterede 27 % af disse patienter, at deres egne nattesymptomer påvirkede deres ægtefælles evne til at sove (10). Det er klart, at disse data indikerer et stort antal amerikanere, der rapporterer virkningerne af halsbrand på personlig og ægtefælles livskvalitet. GERD-symptomer skal behandles effektivt, da vellykket behandling af GERD resulterer i forbedringer i sundhedsrelateret livskvalitet (11, 12). I behandlingen af ​​GERD bør målet være fuldstændig symptomopløsning, da dette har vist sig at være forbundet med en klinisk signifikant forbedring af sundhedsrelateret livskvalitet (HRQL) (13).

Ildfast GERD:

På trods af livsstilsændringer og kompatibel terapi med PPI kan et stort antal patienter have vedvarende symptomer og klassificeret til at have refraktær GERD, en karakteristisk gruppe, der er svær at håndtere (14). De formodede årsager forbliver dårligt definerede, men inkluderer sandsynligvis bidrag fra faktorer som ikke-syre refluks, visceral overfølsomhed og unormale esophageal motoriske hændelser (14). En undersøgelse af Tack et al undersøgte mekanismer for dårlig respons på PPI-behandling og viste persistens af sur refluks hos 11 %, galderefluks alene hos 38 % og en kombination af sur og galderefluks hos 26 %. Vedvarende syre- eller galderefluks viser imidlertid ikke en årsagssammenhæng med symptomer (15). Også i denne gruppe af individer med sur eller galde refluks på BID PPI'er, er en mulig behandlingsmulighed Nissens fundoplication, hvis nytte endnu ikke er bevist i denne kohorte. Der er ingen konsensusdefinition af refraktær GERD, og ​​generelt defineres det som manglende symptomer på et optimalt PPI-forsøg. Målet med at give symptomatisk lindring til disse refraktære patienter er ekstremt udfordrende i lyset af begrænsede muligheder. Det er for disse patienter, at efterforskerne gerne vil evaluere brugen af ​​komplementær medicin modaliteter, herunder akupunktur og yoga, som kan være relativt sikre, omkostningseffektive terapier til at hjælpe med de foruroligende symptomer på GERD.

Komplementær og alternativ medicin:

Komplementær og alternativ medicin (CAM) er en gruppe af forskellige medicinske og sundhedsmæssige systemer, terapier og produkter, der i øjeblikket ikke anses for at være en del af konventionel medicin. Disse metoder er blevet brugt i århundreder i den østlige kultur til et utal af sygdomme. CAM blev populært i USA i 1990'erne, hvor flertallet af mennesker brugte det som et supplement til konventionel medicin og ikke som et alternativ (16-18). For nylig har der været stor interesse for at anvende disse modaliteter ikke som sekundære terapier til konventionel behandling, men som den primære metode. Blandt dem har akupunktur og yoga vundet stor popularitet.

Akupunktur (AC):

Akupunktur er en del af den traditionelle kinesiske medicin, et komplet system af helbredelse, der dateres tilbage til 200 f.Kr. Den generelle teori om akupunktur er baseret på den forudsætning, at der er mønstre for energiflow (Qi) gennem kroppen, som er essentielle for sundheden, og forstyrrelser af denne strøm menes at være ansvarlige for sygdom. Undersøgelser har vist, at AC modulerer endorfinsystemet via de centrale smertebehandlingsveje (19, 20). Akupunktur har været meget brugt til forskellige mave-tarmlidelser. Det er tænkeligt, at akupunktur kan være effektiv hos patienter med GERD, fordi det har vist sig at ændre syresekretion, GI-motilitet og viscerale smerter (21, 22).

Patogenesen af ​​GERD er multifaktoriel. Den dominerende mekanisme, der postuleres at forårsage GERD, er forbigående afslapning af den nedre esophageal sphincter (TLESR). Patologisk refluks kan også forekomme på grund af lave LES-tryk (23). Undersøgelser har vist, at akupunktsstimulering kan reducere frekvensen af ​​TLESR'er og dermed forhindre refluks (24). Efterforskerne foreslår at bruge 3 akupunkter ST-36, PC-6, CV-12 til behandling af symptomer på GERD. Disse punkter er beskrevet i de efterfølgende afsnit. Akupunktur vil blive udført af Dr. Santosh Sharma, som har ekspertisen i denne behandlingsmodalitet og i øjeblikket tilbyder sin terapi i flere år på Veterans Affairs Medical Center, Kansas City.

Yoga:

Yoga refererer til en kombination af åndedrætsøvelser og stillinger designet til at involvere specifikke muskelgrupper med systemisk effekt på de forskellige organsystemer. Yoga opstod i Indien for mindst 3000 år siden. Udøvelsen af ​​yoga kom til USA i 1890 og vandt popularitet i 1960'erne på grund af en stigende interesse for og kulturel accept af alternative modaliteter og kropsterapier. Yoga tilbydes i lokale KFUK, sundhedsklubber og yogacentre og på hospitaler som en del af sygdomsforebyggelse og håndteringsprogrammer (25). Den mest populære form er Hatha yoga. Som diskuteret nedenfor, er nytten af ​​yoga blevet undersøgt i visse kroniske sygdomme såsom rygsmerter med lovende resultater. Efterforskerne foreslår at bruge yogaøvelser, der er specielt designet til reflukssymptomer. Dr. Vijay Kumar vil tilbyde yogaklasser til patienter med refraktær GERD. Dr. Vijay Kumar er professor i datalogi ved University of Missouri - Kansas City og har tilbudt undervisning i flere år på forskellige niveauer.

Bevis for brug af akupunktur og yoga:

Adskillige randomiserede kontrollerede forsøg er blevet udført, der viser de gavnlige virkninger af akupunktur. En randomiseret kontrolleret undersøgelse med 29 patienter med mild til moderat colitis ulcerosa med en 4 måneders opfølgning efter afslutning af akupunktursessioner viste en statistisk signifikant forbedring i colitis aktivitetsindeks (CAI) sammenlignet med kontrolgruppen. Undersøgelsen konkluderede, at akupunktur gav en yderligere terapeutisk fordel for patienter med mild til moderat colitis ulcerosa (26).

En anden randomiseret 3-armsundersøgelse blev udført for at vurdere effektiviteten og sikkerheden af ​​traditionel kinesisk akupunktur sammenlignet med sham-akupunktur (nålning ved definerede ikke-akupunkturpunkter) og konservativ terapi hos patienter med kroniske smerter på grund af slidgigt i knæet. Tilføjelse af akupunktur førte til signifikant forbedring af symptomerne (27). For nylig evaluerede Dickman et al. effektiviteten af ​​at tilføje akupunktur (to gange om ugen over 4 uger) sammenlignet med en fordobling af PPI-dosis hos 30 refraktære GERD-patienter(28). Akupunkturgruppen viste et signifikant fald i gennemsnitlig halsbrandscore i dagtimerne sammenlignet med højdosis PPI-gruppen. Gennemsnitlige score for halsbrand og opstød om natten forbedredes kun i akupunkturgruppen. Således viste denne undersøgelse, at tilføjelse af akupunktur sammenlignet med fordobling af PPI-dosis var mere effektiv til at kontrollere symptomer på GERD hos patienter på standarddosis af PPI.

Lignende fordele er blevet påvist med brugen af ​​yoga. Et randomiseret kontrolleret forsøg sammenlignede yoga-, trænings- og selvplejebog for kroniske lændesmerter viste, at yoga var mere effektiv end en selvplejebog til at forbedre funktion og reducere kroniske lænderygsmerter, og fordelene varede ved i mindst flere måneder (29) . Yoga viste sig også at være nyttig til at forbedre symptomer relateret til irritabel tarm i et randomiseret forsøg udført i Canada (30).

DEN KLINISKE RELEVANS AF DENNE STUDIE GERD er en velkendt, udbredt klinisk enhed. Symptomerne på GERD, hvis de ikke lindres, kan påvirke individers daglige funktion/produktivitet. Dette kan især være frustrerende for nogle patienter, som kan bruge hundredvis af dollars hvert år på receptpligtig medicin og stadig ikke er i stand til at opnå lindring af deres symptomer. Alene i USA anslås det, at PPI-omkostningerne alene udgør over 10 milliarder USD/år (5). Men på trods af disse svimlende omkostninger er det klart, at selv PPI-terapi ikke er det endelige svar for alle patienter. Det er faktisk blevet rapporteret, at 37 % af patienterne, der modtager PPI'er, også bemærker samtidig brug af antacida. Dette fund understreger det faktum, at selv med PPI-behandling opnår en stor procentdel af patienterne ikke fuld symptomlindring. Når den ikke behandles - eller når den behandles utilstrækkeligt - kan svær GERD udvikle sig til esophagitis, esophageal ulcera, esophageal strikturer, larynxsygdom, kronisk hoste, Barretts esophagus og esophageal adenocarcinom. Det er klart, at sådanne patienter med refraktære symptomer er dem, der har det største behov for yderligere behandlingsformer. Yoga og akupunktur kan være en lovende mulighed for disse patienter, da de repræsenterer omkostningseffektive, men alligevel underudnyttede muligheder, som med fordel kan bruges til at kontrollere symptomerne på GERD.

Dataindsamling:

Patientdemografi, rækkefølge af randomisering, svar på spørgeskemaer og antacida brug vil blive indsamlet af studiekoordinatoren og registreret i en database.

RISIKO OG FORDELE FOR STUDIEDELTAGEREN:

Denne prospektive pilotundersøgelse har potentialet til at identificere nye behandlinger for GERD-symptomer. Deltagerne i denne undersøgelse kan opleve lindring af deres vedvarende GERD-symptomer ved højdosis syreundertrykkende terapi. Dette kan forbedre deres livskvalitet og funktionsniveau. Risikoen for studiegruppen er minimal. Der er mindre risiko for blå mærker, kanylebrud og infektion med akupunkturnålene og muskuloskeletale symptomer hos patienter, der gennemgår yoga. Hvis undersøgelsen viser signifikant forbedring af reflukssymptomer med akupunktur eller yoga, kan disse metoder have en bredere anvendelse på hele spektret af GERD-symptomer med udsigt til at undgå farmakologiske og kirurgiske behandlinger.

STATISTISKE METODER OG DATAANALYSE:

Dataanalyse:

Data vil blive analyseret ved hjælp af et statistisk softwareprogram. Kategoriske og kontinuerte variabler vil blive sammenlignet med Elevens t-test og chi-square test. En p-værdi på < 0,05 vil blive betragtet som signifikant.