Eine Studie zur Bewertung der Rolle der Alternativmedizin bei schwer zu behandelnden GERD-Patienten

HINTERGRUND

Prävalenz und Krankheitslast:

Die gastroösophageale Refluxkrankheit (GERD), definiert als das Vorhandensein von Symptomen von Sodbrennen und/oder saurem Aufstoßen, ist eine häufige chronische Erkrankung. Sie stellt insbesondere in der westlichen Bevölkerung ein erhebliches Gesundheitsproblem dar, das mit einer enormen wirtschaftlichen Belastung und einer Beeinträchtigung der Lebensqualität einhergeht (1, 2). Die Prävalenz von GERD in der erwachsenen Bevölkerung der Vereinigten Staaten beträgt 40 % (Symptome mindestens einmal im Monat). Ungefähr 20 % berichten wöchentlich über GERD-bezogene Symptome, während 14 % sie täglich melden.

Die führenden gastrointestinalen Symptome, die in einer Hausarztpraxis bewertet werden, beziehen sich auf eine Diagnose von GERD. Die Hauptstütze der Behandlung von GERD-Symptomen sind derzeit Protonenpumpenhemmer (PPI) in Kombination mit Änderungen des Lebensstils. Tatsächlich sind PPI zu einem der am häufigsten geschriebenen Rezepte geworden, wobei Trends darauf hindeuten, dass sich die Skripte pro Jahr seit 1999 verdoppelt haben. Es wird geschätzt, dass Amerikaner über 10 Milliarden US-Dollar pro Jahr für PPI ausgeben, und zwei der fünf meistverkauften Medikamente in den Vereinigten Staaten sind PPI (5). Patienten, die es vorziehen, auf eine langfristige Medikamenteneinnahme zu verzichten, können von Säure-Reflux-Operationen wie der Nissen-Fundoplikatio profitieren. Eingriffe zur Verringerung des sauren Rückflusses sind jedoch mit operativer Morbidität und Mortalität verbunden, einschließlich mehrerer Komplikationen, einschließlich des Gasblähungssyndroms. Eine große Anzahl von Patienten, die sich wegen Refluxsymptomen einer Operation unterziehen, kann schließlich einen Rückfall erleiden und PPI benötigen. Daher ist die Behandlung von Reflux, entweder pharmakologisch oder chirurgisch, kostspielig (6-9) und stellt eine erhebliche wirtschaftliche Belastung für das Gesundheitsversorgungssystem dar.

Soziale Auswirkungen der Krankheit:

GERD-Symptome sind mit körperlichen Schmerzen, Beeinträchtigungen der sozialen, emotionalen und körperlichen Funktionsfähigkeit verbunden, was tiefgreifende Auswirkungen auf das tägliche Leben hat. Es wurde viel geforscht, um die wahre Belastung von GERD für unsere Gesellschaft zu bewerten. Beispielsweise berichteten 40 % der Patienten mit nächtlichen GERD-Symptomen, dass diese Symptome ihre Funktionsfähigkeit am nächsten Tag beeinträchtigten. Darüber hinaus berichteten 27 % dieser Patienten, dass ihre eigenen nächtlichen Symptome die Schlaffähigkeit ihres Ehepartners beeinträchtigten (10). Diese Daten weisen eindeutig auf eine große Anzahl von Amerikanern hin, die über die Auswirkungen von Sodbrennen auf die persönliche und eheliche Lebensqualität berichten. GERD-Symptome müssen wirksam angegangen werden, da eine erfolgreiche Behandlung von GERD zu Verbesserungen der gesundheitsbezogenen Lebensqualität führt (11, 12). Bei der Behandlung von GERD sollte das Ziel eine vollständige Symptombeseitigung sein, da dies nachweislich mit einer klinisch signifikanten Verbesserung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität (HRQL) einhergeht (13).

Refraktärer GERD:

Trotz Änderungen des Lebensstils und konformer Therapie mit PPI kann eine große Anzahl von Patienten anhaltende Symptome haben und als refraktäre GERD klassifiziert werden, eine besondere Gruppe, die schwer zu behandeln ist (14). Die mutmaßlichen Gründe bleiben schlecht definiert, beinhalten aber wahrscheinlich Beiträge von Faktoren wie nicht saurem Reflux, viszeraler Überempfindlichkeit und abnormalen motorischen Ereignissen der Speiseröhre (14). Eine Studie von Tack et al. untersuchte die Mechanismen für ein schlechtes Ansprechen auf eine PPI-Therapie und zeigte anhaltenden Säurereflux bei 11 %, Gallenreflux allein bei 38 % und eine Kombination aus Säure- und Gallenreflux bei 26 %. Ein anhaltender saurer oder galliger Reflux beweist jedoch keinen kausalen Zusammenhang mit den Symptomen (15). Auch in dieser Gruppe von Personen mit Säure- oder Galle-Reflux unter BID-PPI ist eine mögliche Behandlungsoption die Nissen-Fundoplikatio, deren Nutzen in dieser Kohorte noch bewiesen werden muss. Es gibt keine Konsensdefinition von refraktärer GERD und im Allgemeinen wird sie als Nichtansprechen der Symptome auf eine optimale PPI-Studie definiert. Das Ziel, diesen refraktären Patienten eine symptomatische Linderung zu verschaffen, ist angesichts der begrenzten Möglichkeiten äußerst herausfordernd. Für diese Patienten möchten die Forscher in einer Machbarkeitsstudie den Einsatz komplementärmedizinischer Modalitäten, einschließlich Akupunktur und Yoga, bewerten, die relativ sichere, kostengünstige Therapien sein könnten, um bei den belastenden Symptomen von GERD zu helfen.

Ergänzende und alternative Medizin:

Komplementär- und Alternativmedizin (CAM) ist eine Gruppe verschiedener Medizin- und Gesundheitssysteme, Therapien und Produkte, die derzeit nicht als Teil der konventionellen Medizin angesehen werden. Diese Methoden werden seit Jahrhunderten in der östlichen Kultur für eine Vielzahl von Krankheiten eingesetzt. CAM wurde in den 1990er Jahren in den USA populär, wo die Mehrheit der Menschen es als Ergänzung zur konventionellen Medizin und nicht als Alternative einsetzte (16-18). In letzter Zeit bestand großes Interesse daran, diese Modalitäten nicht als sekundäre Therapien zur konventionellen Behandlung, sondern als primäre Methode anzuwenden. Unter ihnen haben Akupunktur und Yoga große Popularität erlangt.

Akupunktur (AC):

Akupunktur ist Teil der traditionellen chinesischen Medizin, ein komplettes Heilsystem, das bis ins Jahr 200 v. Chr. zurückreicht. Die allgemeine Theorie der Akupunktur basiert auf der Prämisse, dass es Muster des Energieflusses (Qi) durch den Körper gibt, die für die Gesundheit wesentlich sind, und dass Störungen dieses Flusses als verantwortlich für Krankheiten angesehen werden. Studien haben gezeigt, dass AC das Endorphinsystem über die zentralen Schmerzverarbeitungswege moduliert (19, 20). Akupunktur wird seit langem für verschiedene Magen-Darm-Erkrankungen eingesetzt. Es ist denkbar, dass Akupunktur bei Patienten mit GERD wirksam sein kann, da gezeigt wurde, dass sie die Säuresekretion, die GI-Motilität und viszerale Schmerzen verändert (21, 22).

Die Pathogenese von GERD ist multifaktoriell. Der vorherrschende Mechanismus, der postuliert wird, um GERD zu verursachen, ist eine vorübergehende Entspannung des unteren Ösophagussphinkters (TLESR). Pathologischer Reflux kann auch aufgrund niedriger LES-Drücke auftreten (23). Studien haben gezeigt, dass die Akupunkturpunkt-Stimulation die TLESR-Rate verringern und somit Reflux verhindern kann (24). Die Ermittler schlagen vor, 3 Akupunkturpunkte ST-36, PC-6, CV-12 zur Behandlung von GERD-Symptomen zu verwenden. Diese Punkte werden in den folgenden Abschnitten beschrieben. Akupunktur wird von Dr. Santosh Sharma durchgeführt, der über Erfahrung in dieser Behandlungsmethode verfügt und seine Therapie derzeit seit mehreren Jahren im Veterans Affairs Medical Center in Kansas City anbietet.

Yoga:

Yoga bezeichnet eine Kombination aus Atemübungen und Körperhaltungen, die darauf abzielen, bestimmte Muskelgruppen mit systemischen Wirkungen auf die verschiedenen Organsysteme einzubeziehen. Yoga entstand vor mindestens 3000 Jahren in Indien. Die Yoga-Praxis kam 1890 in die USA und gewann in den 1960er Jahren aufgrund des steigenden Interesses und der kulturellen Akzeptanz alternativer Modalitäten und Mind-Body-Therapien an Popularität. Yoga wird in lokalen YWCA, Gesundheitsclubs und Yogazentren sowie in Krankenhäusern als Teil von Krankheitspräventions- und -managementprogrammen angeboten (25). Die beliebteste Form ist Hatha Yoga. Wie unten besprochen, wurde die Nützlichkeit von Yoga bei bestimmten chronischen Krankheiten wie Rückenschmerzen mit vielversprechenden Ergebnissen untersucht. Die Ermittler schlagen vor, Yoga-Übungen zu verwenden, die speziell für Reflux-Symptome entwickelt wurden. Dr. Vijay Kumar wird Yoga-Kurse für Patienten mit refraktärer GERD anbieten. Dr. Vijay Kumar ist Professor für Informatik an der University of Missouri – Kansas City und bietet seit mehreren Jahren Kurse auf verschiedenen Ebenen an.

Nachweise für die Anwendung von Akupunktur und Yoga:

Es wurden mehrere randomisierte kontrollierte Studien durchgeführt, die die positiven Wirkungen der Akupunktur belegen. Eine randomisierte kontrollierte Studie mit 29 Patienten mit leichter bis mittelschwerer Colitis ulcerosa mit einer 4-monatigen Nachbeobachtung nach Abschluss der Akupunktursitzungen zeigte eine statistisch signifikante Verbesserung des Colitis-Aktivitätsindex (CAI) im Vergleich zur Kontrollgruppe. Die Studie kam zu dem Schluss, dass Akupunktur einen zusätzlichen therapeutischen Nutzen für Patienten mit leichter bis mittelschwerer Colitis ulcerosa bietet (26).

Eine weitere randomisierte 3-Arm-Studie wurde durchgeführt, um die Wirksamkeit und Sicherheit der traditionellen chinesischen Akupunktur im Vergleich zur Scheinakupunktur (Nadeln an definierten Nicht-Akupunkturpunkten) und der konservativen Therapie bei Patienten mit chronischen Schmerzen aufgrund einer Arthrose des Knies zu bewerten. Eine zusätzliche Akupunktur führte zu einer signifikanten Verbesserung der Symptome (27). Kürzlich bewerteten Dickman et al. die Wirksamkeit der zusätzlichen Akupunktur (zweimal wöchentlich über 4 Wochen) im Vergleich zur Verdopplung der PPI-Dosis bei 30 refraktären GERD-Patienten(28). Die Akupunktur-Gruppe zeigte eine signifikante Abnahme der mittleren Sodbrennen-Scores am Tag im Vergleich zur hochdosierten PPI-Gruppe. Die mittleren nächtlichen Sodbrennen- und Aufstoßenwerte verbesserten sich nur in der Akupunkturgruppe. Somit zeigte diese Studie, dass das Hinzufügen von Akupunktur im Vergleich zur Verdopplung der PPI-Dosis bei der Kontrolle der Symptome von GERD bei Patienten mit PPI-Standarddosis wirksamer war.

Ähnliche Vorteile wurden bei der Verwendung von Yoga nachgewiesen. Eine randomisierte kontrollierte Studie zum Vergleich von Yoga, Übungen und Selbsthilfebüchern bei chronischen Rückenschmerzen zeigte, dass Yoga zur Verbesserung der Funktion und zur Verringerung chronischer Rückenschmerzen wirksamer war als ein Selbsthilfebuch, und die Vorteile hielten mindestens mehrere Monate an (29). . In einer randomisierten Studie, die in Kanada durchgeführt wurde, erwies sich Yoga auch als nützlich bei der Verbesserung von Symptomen im Zusammenhang mit Reizdarm (30).

KLINISCHE RELEVANZ DIESER STUDIE GERD ist eine bekannte, weit verbreitete klinische Entität. Die Symptome von GERD können, wenn sie nicht gelindert werden, die tägliche Funktionsfähigkeit/Produktivität von Personen beeinträchtigen. Dies kann für einige Patienten besonders frustrierend sein, die möglicherweise jedes Jahr Hunderte von Dollar für verschreibungspflichtige Medikamente ausgeben und dennoch keine Linderung ihrer Symptome erzielen können. Allein in den Vereinigten Staaten machen PPI-Kosten schätzungsweise über 10 Milliarden US-Dollar pro Jahr aus (5). Trotz dieser enormen Kosten ist jedoch klar, dass selbst eine PPI-Therapie nicht die endgültige Antwort für alle Patienten ist. Tatsächlich wurde berichtet, dass 37 % der Patienten, die PPI erhielten, auch eine gleichzeitige Anwendung von Antazida bemerkten. Dieser Befund unterstreicht die Tatsache, dass ein großer Prozentsatz der Patienten selbst mit einer PPI-Therapie keine vollständige Linderung der Symptome erreicht. Unbehandelt – oder unzureichend behandelt – kann eine schwere GERD zu Ösophagitis, Ösophagusgeschwüren, Ösophagusstrikturen, Kehlkopferkrankungen, chronischem Husten, Barrett-Ösophagus und Adenokarzinom des Ösophagus führen. Es ist klar, dass solche Patienten mit refraktären Symptomen diejenigen sind, die am dringendsten zusätzliche Therapiemodalitäten benötigen. Yoga und Akupunktur können für diese Patienten eine vielversprechende Option sein, da sie kostengünstige, aber zu wenig genutzte Optionen darstellen, die sinnvoll eingesetzt werden können, um die Symptome von GERD zu kontrollieren.

Datensammlung:

Patientendaten, Reihenfolge der Randomisierung, Antworten auf Fragebögen und Verwendung von Antazida werden vom Studienkoordinator gesammelt und in einer Datenbank aufgezeichnet.

RISIKO UND NUTZEN FÜR DEN STUDIENTEILNEHMER:

Diese prospektive Pilotstudie hat das Potenzial, neue Behandlungen für GERD-Symptome zu identifizieren. Die Teilnehmer an dieser Studie können eine anhaltende Linderung ihrer GERD-Symptome bei einer hochdosierten säureunterdrückenden Therapie erfahren. Dies kann ihre Lebensqualität und ihr Funktionsniveau verbessern. Die Risiken für die Studiengruppe sind minimal. Es besteht ein geringes Risiko für Blutergüsse, Nadelbruch und Infektionen mit den Akupunkturnadeln und Muskel-Skelett-Symptomen bei Patienten, die sich Yoga unterziehen. Wenn die Studie eine signifikante Verbesserung der Reflux-Symptome mit Akupunktur oder Yoga zeigt, können diese Methoden eine breitere Anwendung auf das gesamte Spektrum der GERD-Symptome finden, mit der Aussicht, pharmakologische und chirurgische Therapien zu vermeiden.

STATISTISCHE METHODEN UND DATENANALYSE:

Datenanalyse:

Die Daten werden mit Hilfe eines statistischen Softwareprogramms analysiert. Kategoriale und kontinuierliche Variablen werden unter Verwendung des Student-t-Tests und des Chi-Quadrat-Tests verglichen. Ein p-Wert von < 0,05 wird als signifikant betrachtet.