Mutação do Oncogene K-RAS em Pacientes com Câncer Avançado de Pulmão de Células Não Pequenas Associado à Exposição à Fumaça de Madeira e Fumo de Tabaco: Implicações Terapêuticas (007/055/OMI)

Fundo:

O câncer de pulmão é a principal causa de morte relacionada ao câncer entre homens e mulheres em todo o mundo (1). Em 2007, foram registrados 213.380 novos casos de câncer de pulmão; desses casos, 160.390 mortes foram registradas. Esse número representa 15% do total de casos e 29% das mortes relacionadas ao câncer no mundo. Apenas 13% dos pacientes com câncer de pulmão sobrevivem por 5 anos [epidemiologia de vigilância e estatísticas de resultados finais (videntes) http://seer. cancer.gov/], portanto, ainda é um grave problema de saúde (2). Clinicamente falando, o câncer de pulmão é dividido em duas categorias principais que cobrem o câncer de pulmão de pequenas células e o câncer de pulmão de células não pequenas (NSCLC). Cerca de 75% de todos os tumores pulmonares são NSCLC, incluindo carcinoma de células escamosas, adenocarcinoma e carcinoma de grandes células (1). Apesar do tratamento multimodal com quimioterapia, radioterapia e cirurgia, o prognóstico do CPCNP localmente avançado é ruim. As taxas de sobrevida para o estágio clínico IIIA são de 64% em um ano e entre 23% e 30% após cinco anos; para estágio clínico IIIB 32% e 3% após um e cinco anos, respectivamente (3). Embora tenham ocorrido avanços no tratamento do NSCLC, poucas melhorias na taxa de sobrevida foram alcançadas.

O tabagismo é considerado a principal causa de CPNPC, mas também existem outros fatores de risco, como a exposição ao amianto, radônio, metais pesados ​​e fumaça de madeira. Este último tem sido descrito como um carcinógeno humano e um importante fator de risco para o desenvolvimento de NSCLC. A frequência de exposição à fumaça de madeira em pacientes com NSCLC é de 28% (2). Os dados atuais indicam que o câncer de pulmão associado ao tabagismo e o câncer de pulmão associado à exposição à fumaça de lenha apresentam características clínicas diferentes, o que sugere que eles também podem ter alterações genéticas diferentes, consequência da etiologia do tumor. No entanto, não existem pesquisas moleculares significativas que permitam determinar as diferenças no padrão de mutações em oncogenes envolvidos na tumorigênese pulmonar, em relação aos fatores de risco relatados pelo paciente. Avanços recentes no conhecimento da biologia do câncer levaram à identificação de vários potenciais alvos moleculares que desempenham um papel importante no desenvolvimento e progressão da doença. Uma das vias de sinalização mais amplamente pesquisadas envolvidas na proliferação e sobrevivência celular é aquela ativada pelo receptor do fator de crescimento epidérmico (EGFR). Quando o fator de crescimento epidérmico (EGF) se liga ao domínio extracelular do EGFR, a propriedade quinase do receptor é ativada regulando a ativação de diferentes vias de sinalização. Uma dessas vias leva à ativação do K-RAS, que ao mesmo tempo ativa a via da MAP quinase, envolvida na proliferação, diferenciação, migração e sobrevivência da célula (eventos fundamentais na oncogênese). Relatórios indicam que mutações no EGFR podem ser encontradas em 51% dos pacientes não fumantes (4) e em 10% dos pacientes fumantes, enquanto mutações no K-RAS ocorrem em 30% a 50% dos adenocarcinomas pulmonares associados ao tabaco.

As mutações ativas no K-RAS não ocorrem apenas no NSCLC, mas também em >50% dos adenocarcinomas colorretais, 75% dos tumores pancreáticos, 48% do câncer de pulmão e 44% dos tumores adrenocorticais (5). Essas mutações parecem ser um fator de risco independente para o prognóstico de tumores malignos, pois mais de 90% delas ocorrem no códon 12 do gene K-RAS (6-8), e estão associadas à falta de resposta ao erlotinibe (9), um inibidor de tirosina-quinase. Nossa equipe de pesquisa relatou recentemente que a fumaça de lenha é um fator independente para a sobrevivência e resposta ao tratamento com erlotinibe (10). Essas informações suportam fortemente a hipótese de que a tumorigênese do câncer de pulmão resulta de diferentes mecanismos moleculares de acordo com o estágio do fumante (11) ou outros fatores carcinogênicos associados ao aparecimento da neoplasia maligna, como a exposição à fumaça de lenha. Portanto, acreditamos que, em comparação com o que foi relatado em pacientes fumantes, a fumaça de lenha poderia causar uma frequência e um padrão diferente de mutações no oncogene K-RAS. É de relevância clínica determinar se os pacientes com CPNPC expostos à fumaça de lenha apresentam diferenças na frequência e no tipo de mutações no gene K-RAS, tanto em relação a pacientes fumantes quanto a não fumantes.

Atualmente, vários potenciais marcadores biológicos estão sendo investigados com o objetivo de selecionar pacientes que receberão terapias mais específicas e, assim, obter melhores resultados em relação à resposta ao tratamento e sobrevida global. É por isso que a capacidade de detectar mutações de K-RAS associadas a fatores de risco para NSCLC pode representar um ponto de partida para propor diferentes abordagens de tratamento e beneficiar os pacientes de acordo com as características específicas de cada tumor.

Objetivo geral:

Definir a frequência e o tipo de mutações no códon 12 do oncogene K-RAS que ocorrem em pacientes com câncer de pulmão de células não pequenas com histórico de exposição à fumaça de lenha ou tabagismo.

Materiais e métodos:

A presença de mutações no oncogene K-RAS será avaliada retrospectivamente em 50 pacientes com NSCLC avançado com histórico de exposição à fumaça de madeira e 50 pacientes com NSCLC com histórico de tabagismo. Além disso, 50 pacientes com NSCLC com ou sem histórico de exposição a qualquer um desses fatores de risco para câncer de pulmão serão avaliados prospectivamente. Para os pacientes que serão estudados prospectivamente, os critérios de inclusão serão os seguintes: pacientes com diagnóstico de CPNPC avançado estágio IIIB/IV que não tenham recebido quimioterapia prévia, radioterapia ou ambas e que possuam tecido tumoral embebido em blocos de parafina ou fixado em formol; esses pacientes devem assinar uma carta de consentimento informado. Os critérios de exclusão serão: pacientes que se recusarem a participar do estudo ou que decidirem desistir dele, pacientes sem tecido tumoral ou com amostra de má qualidade. As amostras tumorais, fixadas em formalina ou embebidas em parafina, utilizadas para o diagnóstico histológico dos pacientes serão obtidas nos Departamentos de Patologia do Instituto Nacional do Câncer e do Instituto Nacional de Doenças Respiratórias; essas amostras serão usadas para coletar DNA para análise de mutações K-RAS. Os dados clínicos dos pacientes serão obtidos de seus prontuários.

Extração de DNA:

O DNA genômico foi extraído por procedimento padrão de áreas de lâminas de parafina contendo >50% de tumor usando o QIAamp DNAFFPE Tissue Kit (QIAGEN), de acordo com as instruções do fabricante.

Análise das mutações do oncogene K-RAS As mutações do gene KRAS das amostras foram detectadas pelo kit Therascreen RGQ PCR (QUIAGEN, método Scorpions ARMS), de acordo com as instruções do fabricante.

Para a análise estatística dos resultados, as variáveis ​​contínuas serão apresentadas como média aritmética, mediana e desvio padrão, enquanto as variáveis ​​categóricas serão apresentadas como proporções e intervalos de confiança de 95%. As comparações inferenciais serão realizadas pelo teste t de Student e teste U de Mann-Whitney, de acordo com a distribuição dos dados (normal e anormal) determinada pelo teste de Kolmogorov-Smirnov. Tanto o teste qui-quadrado quanto o teste exato de Fisher serão realizados para avaliar a significância entre as variáveis ​​categóricas. A significância estatística será determinada como um valor p<0,05 com um teste bicaudal. Tanto as variáveis ​​significativas quanto as variáveis ​​com significância limítrofe (p<0,1) serão incluídas na análise de regressão logística multivariada. As comparações entre os grupos serão realizadas com o teste de log-rank.