Suplementação de vitamina D e infertilidade masculina: o estudo CBG é um ensaio clínico randomizado

Antecedentes Em 2008, aproximadamente 8% de todas as crianças recém-nascidas foram concebidas por reprodução assistida. A injeção intracitoplasmática de espermatozoides (ICSI) representa cerca de 50% de todos os tratamentos e é usada principalmente em casos de qualidade do sêmen severamente reduzida. Em muitos casos, isso é provavelmente causado por fatores pré-natais que afetam adversamente os testículos em desenvolvimento e, portanto, é improvável que qualquer tratamento de homens adultos seja capaz de normalizar completamente a qualidade do sêmen. No entanto, menos também seria clinicamente relevante. Se a qualidade reduzida do sêmen pudesse ser melhorada antes de qualquer reprodução assistida, um tratamento menos invasivo seria necessário. Por exemplo. fertilização in vitro clássica (FIV) em vez de ICSI, inseminação intra-uterina simples (IUI) em vez de FIV ou concepção natural em vez de IUI.

Vários fatores endócrinos têm sido implicados na produção e maturação dos espermatozóides, mas pouco se sabe sobre o potencial papel da VD. A VD é um regulador chave da homeostase do cálcio e da mineralização óssea, embora a expressão do receptor da vitamina D (VDR) em vários tecidos tenha sido relacionada a várias ações diversas. A VD afeta a reprodução em várias espécies animais, demonstrada de forma convincente em roedores, onde a deficiência de VD em ratos machos resultou em contagem reduzida de espermatozóides, e ratas inseminadas com sêmen de ratos machos deficientes em VD apresentaram taxas de fertilidade mais baixas. O desempenho reprodutivo prejudicado é reversível e pode ser corrigido pelo fornecimento de VD ou pela normalização dos níveis de cálcio. Apoiado por camundongos knockout VDR, que apresentaram diminuição da contagem de espermatozóides, redução da motilidade espermática e anormalidades histológicas dos testículos, que, ao contrário dos ratos machos deficientes em VD, apenas parcialmente podem ser restaurados por suplementos de cálcio.

Os investigadores demonstraram recentemente a expressão de VDR e das enzimas metabolizadoras de VD no testículo humano, trato ejaculatório e em espermatozóides maduros. Os investigadores subsequentemente mostraram que VD em concentrações fisiológicas aumentava o cálcio intracelular nos espermatozóides. VD atua através de uma resposta não genômica rápida e o aumento induzido por VD em cálcio pode ser crucial para os espermatozóides, porque VD induziu a motilidade espermática e a reação acrossômica. A análise de expressão de espermatozóides de homens férteis e inférteis mostrou que homens com qualidade de sêmen prejudicada têm menos metabolizadores de VD do que homens normais (p < 0,0005), tornando a presença de uma das proteínas um marcador potencial da qualidade do sêmen. Além disso, os pesquisadores acabaram de concluir um estudo transversal de 300 homens jovens da população em geral e descobriram que o baixo VD sérico estava associado à redução da motilidade e morfologia dos espermatozoides.

LOCAL, PLANO CIENTÍFICO E RECRUTAMENTO Os participantes serão incluídos entre os homens encaminhados ao Departamento de Crescimento e Reprodução (departamento de GR), Rigshospitalet (RH) para avaliação de infertilidade masculina

PROJETO Este é um estudo prospectivo, duplo-cego, randomizado, controlado

Grupo de intervenção: Cada homem receberá 300.000 UI (7.500 ug) de colecalciferol (D3) por via oral uma vez após a coleta de sangue e sêmen e a varredura DXA realizada. Posteriormente, receberão comprimidos de VD de 1.400 UI (35 ug) + 500 mg de cálcio diariamente por 3 meses. Controle telefônico após 4 semanas e aos 3 meses será realizado um controle clínico e coleta de sangue, seguido de ingestão diária contínua de 1400 UI VD + 500 mg de cálcio por 2 meses adicionais. No final do tratamento, cinco meses após a inclusão, os homens entregam duas amostras de sêmen, coletam uma amostra de sangue e realizam um exame DXA.

Grupo recebendo placebo: seguirá a mesma cadeia de eventos, embora VD seja substituído por placebo.

PARTICIPANTES A triagem de ~700-800 homens inférteis será realizada. Os investigadores assumem que cerca de 340 homens serão excluídos e cerca de 100 homens não desejam participar. Assim, 300 homens serão incluídos no estudo e metade será randomizada para o tratamento ativo de DV. Os investigadores esperam uma pequena desistência (< 20) devido à alta motivação e sem efeitos adversos.

ANÁLISE E INTERVENÇÃO Hormônios reprodutivos e fatores de crescimento serão analisados ​​no dept. de GR, Rigshospitalet. Uma alíquota da primeira amostra de sangue será analisada antes da inclusão no estudo e outra reservada para ser analisada ao mesmo tempo que a segunda amostra de sangue ao final do ensaio para superar a variação interensaio. Outras análises de soro serão analisadas no departamento de bioquímica clínica, Rigshospitalet. Análises de sêmen e varreduras DXA serão realizadas no departamento. de GR.

CÁLCULO E ESTATÍSTICAS DO TAMANHO DA AMOSTRA Em nosso estudo de associação com 300 participantes, os investigadores são capazes de detectar uma relação dose-resposta significativa entre o status de VD e a motilidade e morfologia do esperma, e encontraram diferenças significativas entre homens com níveis baixos e altos de VD. Com base nesses resultados, os investigadores assumem ser capazes de aumentar os níveis séricos de VD com 50 nM com nossa configuração. A inclusão de 150 homens em cada grupo nos permitirá detectar alterações na motilidade e morfologia espermática de 15% e uma alteração de 25% nos níveis de Inibina B. Os princípios de intenção de tratar serão usados ​​e as análises de covariáveis ​​serão usadas para analisar o efeito potencial da DV.

ANÁLISE BIOSSTATÍSTICA Todas as análises serão realizadas de acordo com as diretrizes de Boas Práticas Clínicas e as análises primárias na população por intenção de tratar, que incluiu todos os pacientes que foram randomizados e receberam a primeira dose do medicamento no dia 1. Analisaremos os dados de 3 maneiras. A análise primária prosseguirá de acordo com a atribuição aleatória de grupo de dose de vitamina D e cálcio. A análise secundária será baseada na estratificação dos homens de acordo com as análises de subgrupo em relação aos endpoints primários e secundários predefinidos, enquanto a última análise tentará elucidar qualquer relação dose-resposta. Um autor (JHP) que foi o estatístico do estudo e que desconhecia as atribuições do grupo de estudo realizará a análise primária.

Análise e qualidade dos dados Os pontos finais primários para este protocolo serão alterações na qualidade do sêmen, especialmente na motilidade do esperma, seguida pela concentração, morfologia e volume do sêmen. Existem vários endpoints secundários, mas para a investigação inicial, o foco será nas alterações dos seguintes endpoints secundários: DFI de esperma, taxa de gravidez, inibina B, vitamina D e homeostase de cálcio. Os indivíduos que encerram a participação após a visita aos 90 dias, mas antes do dia 150 da visita, serão incluídos para análise de dados até o dia 90. Os homens que entregarem apenas uma amostra de sêmen ou tiverem dados ausentes em qualquer visita ainda serão incluídos na análise. Homens com febre até 3 meses antes da análise do sêmen serão considerados como um fator de confusão em potencial. Os homens que não atenderem aos critérios do protocolo serão excluídos da análise. Esses valores serão então levados para análise. É utilizado um nível de significância de 5%. Para as análises primárias, a correção do valor p de Bonferronu-Holm é calculada adicionalmente. Para a análise secundária, nenhuma correção de teste múltiplo é usada. Em vez disso, os resultados são discutidos tendo em vista as múltiplas situações de teste.

1. Análises entre placebo versus substância ativa Análises entre grupos placebo versus vitamina D + cálcio: O primeiro passo será comparar as mudanças nos desfechos primários entre os dois grupos placebo versus vitamina D + cálcio. Esta análise mostrará se há uma diferença significativa entre os grupos. Para resultados medidos repetidamente, isso implicará comparar as inclinações estimadas, ou taxas de mudança, de cada resultado entre os grupos. Os modelos mistos permitem que a correlação entre as observações repetidas da linha de base-dia 1-dia 90-dia 150 de cada homem seja adequadamente incorporada na estimativa de parâmetros. Para todos os endpoints medidos na linha de base e no dia 150, testes t pareados serão usados ​​para avaliar se há uma diferença significativa entre os grupos e determinar se a alteração média dentro de cada grupo difere significativamente de zero. Em ambos os casos, os dados serão transformados conforme necessário para atender às suposições do modelo. Posteriormente, a mesma análise será realizada usando regressão múltipla com fatores de confusão relevantes, como estação do ano, IMC, tabagismo, duração da abstinência, tempo desde a ejaculação até a avaliação da motilidade, febre etc. em comparação com o teste t ou outros testes paramétricos no dia 1, dia 90 e dia 150, os grupos serão comparados usando testes não paramétricos, como o teste de Wilcoxon Mann-Whitney. Para o desfecho Binário, os dados serão comparados entre os dois grupos por meio de análise de regressão logística condicional com ajuste para fatores de confusão relevantes (definidos como sendo significativamente p<0,05 associados).

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2. Análises após estratificação em subgrupos Os indivíduos serão agrupados de acordo com seu IMC, cálcio, estação do ano, qualidade do sêmen, fatores ósseos, DMO ou níveis de vitamina D e o efeito do placebo versus substância ativa será avaliado no dia 90 e no dia 150. As análises de subgrupo serão feitas de acordo com a prática clínica normal e a estratificação em grupos apropriados de acordo com a clínica (25OHD < 25 nmol/l, IMC <25, 25-30, >30 etc.), tercis/quartis/quintis ou maior/menor versus permanecer na linha de base.
3. Análise de dados para comparação de alterações em vitamina D e cálcio Também compararemos as relações dose-resposta entre alterações em vitamina D e cálcio e desfechos primários e secundários entre placebo e grupo de substância ativa e em todos os homens. Determinaremos os valores delta para progenitores circulantes de vitamina D, íon cálcio, cálcio total e cálcio corrigido para albumina desde o início até 90 dias e 150 dias e compararemos a diferença com as mudanças observadas nos desfechos primários e secundários. Antecipamos que não há diferença nas formas da curva dose-resposta entre os diferentes pontos finais, ou seja, eles serão paralelos e lineares pelo menos após a transformação dos dados. Posteriormente, a mesma análise será realizada usando fatores de confusão relevantes, como estação do ano, IMC, tabagismo, duração da abstinência, tempo desde a ejaculação até a avaliação da motilidade, etc., para verificar se isso altera os resultados.

EXAME E CURSO DE TEMPO Homens, que são investigados no dept. de GR devido à infertilidade serão rastreados para elegibilidade para o estudo, e aqueles que atenderem aos critérios de participação serão informados e, se consentirem, serão alocados para tratamento ativo com VD ou placebo. A alocação será feita por minimização usando minim para evitar agrupamento desbalanceado devido a falha de randomização. As seguintes variáveis ​​serão balanceadas: concentração de esperma, IMC, inibina-B sérica e nível de VD.

ÉTICA E EFEITOS COLATERAIS Todos os pacientes terão concluído sua investigação, antes de serem convidados para o estudo. Eles serão informados sobre possíveis efeitos adversos, sinais de intoxicação e poderão abandonar o julgamento a qualquer momento sem quaisquer consequências. O ensaio decorrerá de acordo com as "boas práticas clínicas". O tratamento com VD praticamente não apresenta efeitos colaterais e o risco de intoxicação é quase inexistente no cenário sugerido, com doses relativamente baixas de VD e monitoramento rigoroso de VD e status de cálcio. Os participantes serão expostos a VC/placebo oral, a 2 varreduras DXA, terão 3 amostras extras de sangue colhidas e entregarão 2 amostras extras de sêmen. Todos os participantes serão informados e aconselhados de acordo com o seu estado de VD.

PUBLICAÇÃO DOS RESULTADOS Todos os resultados, positivos ou negativos, serão submetidos a revistas científicas revisadas por pares. Os dados serão sucessivamente obtidos e transferidos para uma base de dados estatística.

QUESTÕES PRÁTICAS O Departamento de GR investiga anualmente mais de 500 homens inférteis. Os participantes serão incluídos desse grupo. O departamento tem experiência clínica, experiência e capacidade para realizar todas as investigações, exceto para as medições de algumas amostras de sangue, que serão analisadas pelo departamento de bioquímica clínica. As suspensões orais VD e placebo são adquiridas da Glostrup apotek, enquanto os comprimidos VD e placebo são adquiridos da Ferrosan, MD Martin. Os pesquisadores estão colaborando com o professor associado de bioestatística J.H. Petersen, Universidade de Copenhague.