补充维生素 D 和男性不育症：CBG 研究一项随机临床试验

背景 2008 年，大约 8% 的新生儿是通过辅助生殖怀孕的。 胞浆内单精子注射 (ICSI) 约占所有治疗的 50%，主要用于精液质量严重下降的情况。 在许多情况下，这很可能是由产前因素对发育中的睾丸产生不利影响造成的，因此对成年男性进行的任何治疗都不太可能使他们的精液质量完全恢复正常。 然而，更少的也将是临床相关的。 如果在任何辅助生殖之前可以改善降低的精液质量，则将需要侵入性较小的治疗。 例如。经典体外受精 (IVF) 而不是 ICSI，简单宫腔内人工授精 (IUI) 而不是 IVF 或自然受孕而不是 IUI。

一些内分泌因素与精子的产生和成熟有关，但对 VD 的潜在作用知之甚少。 VD 是钙稳态和骨矿化的关键调节剂，尽管维生素 D 受体 (VDR) 在各种组织中的表达与多种不同的作用有关。 VD 影响几种动物的繁殖，这在啮齿动物中得到了令人信服的证明，其中雄性大鼠的 VD 缺乏导致精子数量减少，而用缺乏 VD 的雄性大鼠的精液授精的雌性大鼠的生育率较低。 受损的生殖性能是可逆的，可以通过提供 VD 或通过使钙水平正常化来纠正。 由 VDR 基因敲除小鼠支持，显示精子数量减少、精子活力降低和睾丸组织学异常，这与 VD 缺陷雄性大鼠不同，它只能通过补充钙剂部分恢复。

研究人员最近发现 VDR 和 VD 代谢酶在人类睾丸、射精道和成熟精子中的表达。 研究人员随后表明，生理浓度的 VD 会增加精子中的细胞内钙。 VD 通过快速的非基因组反应起作用，并且 VD 诱导的钙增加可能对精子至关重要，因为 VD 诱导精子运动和顶体反应。 对可育和不育男性精子的表达分析表明，与正常男性相比，精液质量受损的男性能够代谢 VD 的物质较少 (p < 0.0005)，这使得其中一种蛋白质的存在成为精液质量的潜在标志物。 此外，研究人员刚刚完成了一项对 300 名一般人群年轻男性的横断面研究，发现低血清 VD 与精子活力和形态下降有关。

设置、科学计划和招募 参与者将被包括在男性中，转诊至生长与生殖部（GR 部）、Rigshospitalet (RH) 以评估男性不育症

设计 这是一项前瞻性、双盲、两臂随机对照试验

干预组：在血液和精液取样并进行 DXA 扫描后，每位男性将口服一次 300,000 IU（7500 微克）胆钙化醇 (D3)。 此后，他们将每天服用 1,400 IU（35 微克）+ 500 毫克钙的 VD 药片，持续 3 个月。 4 周后进行电话控制，并在 3 个月后进行临床控制和血液采样，然后继续每天摄入 1400 IU VD + 500 mg 钙，持续另外 2 个月。 在纳入后五个月的治疗结束时，男性提供了两个精液样本，抽取了血液样本并进行了 DXA 扫描。

接受安慰剂的组：将遵循相同的事件链，尽管 VD 将被安慰剂取代。

参与者将对约 700-800 名不育男性进行筛查。 调查人员假设约有 340 名男性将被排除在外，约有 100 名男性不想参加。 因此，300 名男性将被纳入研究，其中一半将被随机分配接受积极的 VD 治疗。 研究人员预计会有一小部分人退出 (< 20)，因为他们的积极性很高且没有副作用。

分析和干预 生殖激素和生长因子将在部门进行分析。 GR，Rigshospitalet。 第一份血液样本的等分试样将在纳入研究之前进行分析，另一份血液样本将在试验结束时与第二份血液样本同时进行分析，以克服测定间变异。 其他血清分析将在 Rigshospitalet 的临床生物化学系进行分析。 精液分析和 DXA 扫描将在部门进行。 GR。

样本量计算和统计 在我们对 300 名参与者进行的关联研究中，研究人员能够检测到 VD 状态与精子活力和形态之间显着的剂量反应关系，并发现 VD 水平低和高的男性之间存在显着差异。 基于这些结果，研究人员假设我们的设置能够将 VD 的血清水平提高 50 nM。 每组包括 150 名男性将使我们能够检测到 15% 的精子活力和形态变化以及 25% 的抑制素 B 水平变化。 将使用意向治疗原则并使用协变量分析来分析 VD 的潜在影响。

生物统计分析 所有分析将根据良好临床实践指南和意向治疗人群的主要分析进行，其中包括接受随机分组并在第 1 天接受第一剂药物的所有患者。 我们将以 3 种方式分析数据。 主要分析将根据随机分配的维生素 D 和钙剂量组进行。 二次分析将基于根据与预定义的主要和次要终点相关的亚组分析对男性进行分层，而最后的分析将试图阐明任何剂量反应关系。 作为研究的统计学家且不知道研究组分配的作者 (JHP) 将执行主要分析。

数据分析和质量 该协议的主要终点是精液质量的变化，尤其是精子活力，其次是精子浓度、形态和精液量。 存在多个次要终点，但初步调查的重点将放在以下次要终点的变化上：精子 DFI、妊娠率、抑制素 B、维生素 D 和钙稳态。 在访问后 90 天但在访问第 150 天之前终止参与的受试者将被纳入到第 90 天的数据分析中。 仅提供一份精液样本或在任何访问中数据缺失的男性仍将包括在分析中。 在精液分析前 3 个月内发烧的男性将被视为潜在的混杂因素。 不符合协议标准的男性将被排除在分析之外。 然后将这些值用于分析。 使用 5% 的显着性水平。 对于主要分析，额外计算 Bonferronu-Holm p 值校正。 对于二次分析，不使用多重检验校正。 取而代之的是根据多种测试情况讨论结果。

1. 安慰剂与活性物质之间的分析安慰剂与维生素 D + 钙的组间分析：第一步是比较两组安慰剂与维生素 D + 钙的主要结果变化。 该分析将显示各组之间是否存在显着差异。 对于重复测量的结果，这将需要比较各组之间每个结果的估计斜率或变化率。 混合模型允许将每个人的重复观察基线-天 1-天 90-天 150 之间的相关性适当地纳入参数估计。 对于在基线和第 150 天测量的所有终点，将使用配对 t 检验来评估组之间是否存在显着差异，并确定每组内的平均变化是否与零有显着差异。 在这两种情况下，数据都将根据需要进行转换以满足模型假设。 之后，将使用多元回归与相关混杂因素（例如季节、BMI、吸烟、禁欲持续时间、从射精到活力评估的时间、发烧等）进行相同的分析，以查看这是否会改变结果对于无法测量的结果与第 1 天、第 90 天和第 150 天的 t 检验或其他参数检验相比，将使用非参数检验（例如 Wilcoxon Mann-Whitney 检验）对各组进行比较。 对于二元结果，将通过条件逻辑回归分析对两组数据进行比较，并调整相关混杂因素（定义为显着 p<0.05 相关）。

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2. 分层后的亚组分析 受试者将根据其 BMI、钙、季节、精液质量、骨因子、BMD 或维生素 D 水平进行分组，并将在第 90 天和第 150 天评估安慰剂与活性物质的效果。 亚组分析将根据临床（25OHD < 25 nmol/l、BMI <25、25-30、>30 等）、三分位数/四分位数/五分位数或最高/最低在适当的组中进行分层与保持基线相比。
3. 用于比较维生素 D 和钙变化的数据分析 我们还将比较维生素 D 和钙的变化与安慰剂和活性物质组以及所有男性之间的主要和次要终点之间的剂量反应关系。 我们将确定从开始到 90 天和 150 天循环维生素 D 祖细胞、钙离子、总钙和白蛋白校正钙的增量值，并将差异与观察到的主要和次要终点变化进行比较。 我们预计不同端点之间的剂量反应曲线形状没有差异，即它们至少在数据转换后将是平行和线性的。 之后，将使用季节、BMI、吸烟、禁欲持续时间、从射精到活力评估的时间等相关混杂因素进行相同的分析，以查看这是否会改变结果。

筛选和时间进程 在部门调查的人。将筛选因不孕症导致的 GR 是否有资格参加研究，符合参与标准的人将被告知，如果他们同意，将分配给 VD 或安慰剂的积极治疗。 分配将通过最小化使用 minim 来完成，以避免由于随机化失败而导致的不平衡分组。 将平衡以下变量：精子浓度、BMI、血清抑制素 B 和 VD 水平。

伦理和副作用 所有患者在被邀请参加研究之前都将完成他们的调查。 他们将被告知潜在的不良反应、中毒迹象，并且他们可以随时退出试验而不会产生任何后果。 该试验将按照“良好临床实践”进行。 VD 治疗几乎没有副作用，在建议的环境中几乎不存在中毒的风险，VD 剂量相对较低，并密切监测 VD 和钙状态。 参与者将接受口服 VC/安慰剂、2 次 DXA 扫描、额外抽取 3 份血样并提供 2 份额外的精液样本。 所有参与者都将根据他们的 VD 状态得到通知和咨询。

结果公布 所有结果，无论是正面的还是负面的，都将提交给同行评审的科学期刊。 将依次获取数据并将其传输到统计数据库。

实际问题 GR 部门每年调查 500 多名不育男性。 参与者将包括在该组中。 该部门具有临床专业知识、经验和能力来执行所有调查，但一些血液样本的测量除外，这些样本将由临床生物化学部门进行分析。 VD 和安慰剂口服混悬剂购自 Glostrup apotek，而 VD 和安慰剂片剂购自 Ferrosan, MD Martin。 研究人员正在与生物统计学副教授 J.H.彼得森，哥本哈根大学。