ビタミン D 補給と男性不妊症: 無作為化臨床試験の CBG 研究

背景 2008 年には、すべての新生児の約 8% が​​生殖補助医療によって妊娠しました。 細胞質内精子注入法 (ICSI) は、すべての治療の約 50% を占め、主に精液の質が著しく低下した場合に使用されます。 これは多くの場合、発達中の睾丸に悪影響を与える出生前の要因が原因である可能性が最も高いため、成人男性の治療で精液の質を完全に正常化できるとは考えにくい. ただし、臨床的に関連するものも少なくなります。 生殖補助医療の前に精液の質の低下を改善できれば、より侵襲性の低い治療が必要になります。 例えば。 ICSI ではなく古典的な体外受精 (IVF)、IVF ではなく単純な子宮内授精 (IUI)、または IUI ではなく自然妊娠。

いくつかの内分泌因子が精子の生産と成熟に関与しているが、VD の潜在的な役割についてはほとんど知られていない. VD は、カルシウムの恒常性と骨の石灰化の重要な調節因子ですが、さまざまな組織におけるビタミン D 受容体 (VDR) の発現は、いくつかの多様な作用に関連しています。 VD はいくつかの動物種の生殖に影響を与え、雄ラットの VD 欠損は精子数の減少をもたらし、VD 欠損雄ラットからの精液を授精した雌ラットは受胎率が低かったことをげっ歯類で説得力を持って示しました。 障害のある生殖能力は可逆的であり、VD を供給するか、カルシウムレベルを正常化することで修正できます。 精子数の減少、精子の運動性の低下、および精巣の組織学的異常を示したVDRノックアウトマウスによってサポートされています.VD欠損雄ラットとは異なり、カルシウムサプリメントによって部分的にしか回復できません.

研究者らは最近、ヒトの精巣、射精管、および成熟精子における VDR および VD 代謝酵素の発現を示しました。 その後、研究者らは、生理的濃度の VD が精子の細胞内カルシウムを増加させることを示しました。 VD は急速な非ゲノム応答を介して作用し、VD が精子の運動性と先体反応を誘導するため、VD が誘導するカルシウムの増加は精子にとって重要である可能性があります。 受精能のある男性と不妊の男性からの精子の発現分析は、精液の質が損なわれた男性は正常な男性よりもVDを代謝できるものが少ないことを示し（p <0.0005）、タンパク質の1つの存在が精液の質の潜在的なマーカーとなる. さらに、研究者は、一般集団からの 300 人の若い男性の横断的研究を完了したばかりで、低血清 VD が精子の運動性および形態の低下と関連していることを発見しました。

設定、科学的計画および募集参加者は、男性不妊症の評価のために成長および生殖部門（GR部門）、Rigshospitalet（RH）に紹介された男性に含まれます

設計 これは、前向き二重盲検 2 アーム無作為対照試験です。

介入グループ: 各男性は、血液および精液のサンプリングと DXA スキャンの実行後に、300,000 IU (7500 ug) のコレカルシフェロール (D3) を 1 回経口投与されます。 その後、1,400 IU (35 ug) + 500 mg カルシウムの VD 錠剤を毎日 3 か月間受け取ります。 4 週間後および 3 か月後に電話で管理し、臨床管理と採血を行い、その後、さらに 2 か月間、1400 IU VD + 500 mg カルシウムを毎日摂取し続けます。 包含後 5 か月の治療終了時に、男性は 2 つの精液サンプルを提供し、血液サンプルを採取し、DXA スキャンを実行します。

プラセボを受けるグループ: VD はプラセボに置き換えられますが、同じ一連のイベントに従います。

参加者 〜700〜800人の不妊男性のスクリーニングが行われます。 調査員は、約 340 人の男性が除外され、約 100 人の男性が参加を希望しないと想定しています。 したがって、300 人の男性が研究に含まれ、半数が積極的な VD 治療に無作為に割り付けられます。 研究者は、モチベーションが高く、悪影響がないため、わずかなドロップアウト (< 20) を期待しています。

分析と介入 生殖ホルモンと成長因子は、部門で分析されます。 GR、Rigshospitaletの。 最初の血液サンプルのアリコートを研究に含める前に分析し、別のアリコートを試験の最後に2番目の血液サンプルと同時に分析して、アッセイ間変動を克服します。 その他の血清分析は、Rigshospitalet の臨床生化学部門で分析されます。 精液分析と DXA スキャンは、部門で実行されます。 GRの。

サンプルサイズの計算と統計 300 人の参加者を対象とした関連研究では、研究者は VD の状態と精子の運動性および形態との間に有意な用量反応関係を検出することができ、VD レベルが低い男性と高い男性との間に有意差があることを発見しました。 これらの結果に基づいて、調査員は、私たちのセットアップで 50 nM で VD の血清レベルを増加できると想定しています。 各グループに 150 人の男性を含めると、精子の運動性と形態の 15% の変化とインヒビン B レベルの 25% の変化を検出することができます。 原則を治療する意図が使用され、共変量分析が VD の潜在的な影響を分析するために使用されます。

生物統計学的分析 すべての分析は、グッドクリニカルプラクティスガイドラインに従って実行され、無作為化を受けて1日目に最初の薬を投与されたすべての患者を含む、治療意図のある集団での一次分析が行われます。 3つの方法でデータを分析します。 一次分析は、無作為化されたビタミン D とカルシウムの投与グループの割り当てに従って進められます。 二次分析は、事前定義された一次および二次エンドポイントに関連するサブグループ分析に従って男性を層別化することに基づいており、最後の分析では用量反応関係を解明しようとします。 研究の統計学者であり、研究グループの割り当てを知らなかった著者（JHP）が一次分析を実行します。

データ分析と品質 このプロトコルの主なエンドポイントは、精液の質、特に精子の運動性の変化であり、その後に精子の濃度、形態、精液量が続きます。 複数の副次評価項目が存在しますが、最初の調査では、次の副次評価項目の変化に焦点を当てます: 精子 DFI、妊娠率、インヒビン B、ビタミン D、カルシウム恒常性。 90日目の訪問後、150日目の訪問前に参加を終了した被験者は、90日目までのデータ分析に含まれます。 精液サンプルを 1 つしか提供していない、または任意の訪問でデータが欠落している男性は、引き続き分析に含まれます。 精液分析の 3 か月前までに発熱した男性は、潜在的な交絡因子と見なされます。 プロトコルの基準を満たさない男性は分析から除外されます。 これらの値は、分析のために繰り越されます。 5% の有意水準が使用されます。 一次分析では、Bonferronu-Holm p 値補正が追加で計算されます。 二次分析では、複数のテスト補正は使用されません。 代わりに、複数のテスト状況を考慮して結果について説明します。

1. プラセボ対活性物質間の分析グループ間分析プラセボ対ビタミンD +カルシウム：最初のステップは、プラセボ対ビタミンD +カルシウムの2つのグループ間で主要な結果の変化を比較することです. この分析は、グループ間に有意差があるかどうかを示します。 繰り返し測定される結果については、グループ間の各結果の推定勾配または変化率を比較する必要があります。 混合モデルにより、各男性からのベースラインから 1 日目、90 日目から 150 日目までの反復観測間の相関関係をパラメーター推定に適切に組み込むことができます。 ベースラインと 150 日目に測定されたすべてのエンドポイントについて、対応のある t 検定を使用して、グループ間に有意差があるかどうかを評価し、各グループ内の平均変化がゼロと有意に異なるかどうかを判断します。 どちらの場合も、データはモデルの仮定を満たすために必要に応じて変換されます。 その後、季節、BMI、喫煙、禁酒期間、射精から運動性評価までの時間、発熱などの関連する交絡因子を使用して重回帰を使用して同じ分析を行い、結果が変わるかどうかを確認します。 1日目、90日目、150日目のt検定または他のパラメトリック検定と比較して、ウィルコクソン・マン・ホイットニー検定などのノンパラメトリック検定を使用してグループを比較します。 バイナリ結果の場合、データは、関連する交絡因子を調整した条件付きロジスティック回帰分析によって2つのグループ間で比較されます（有意にp <0.05関連していると定義されます）。

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2. サブグループへの層別化後の分析 被験者は、BMI、カルシウム、季節、精液の質、骨因子、BMD またはビタミン D レベルに従ってグループ分けされ、活性物質に対するプラセボの効果が 90 日目および 150 日目に評価されます。 サブグループ分析は、通常の臨床診療と、臨床 (25OHD < 25 nmol/l、BMI < 25、25-30、> 30 など)、三分位/四分位/五分位、または最高/最低に応じた適切なグループの層別化に従って行われます。対ベースラインのまま。
3. ビタミン D とカルシウムの変化を比較するためのデータ分析 ビタミン D とカルシウムの変化の用量反応関係と、プラセボ群と活性物質群の間、およびすべての男性における一次および二次エンドポイントも比較します。 開始から90日および150日までの循環ビタミンD前駆体、カルシウムイオン、総カルシウムおよびアルブミン補正カルシウムのデルタ値を決定し、その差を主要および副次エンドポイントで観察された変化と比較します。 異なるエンドポイント間で用量反応曲線の形状に違いはないと予想されます。つまり、少なくともデータの変換後は、それらは平行で線形になります。 その後、季節、BMI、喫煙、禁酒期間、射精から運動性評価までの時間などの関連する交絡因子を使用して同じ分析を行い、結果が変わるかどうかを確認します。

スクリーニングとタイムコース 部門で調査される男性。不妊症によるGRの患者は、研究への適格性についてスクリーニングされ、参加基準を満たす者には通知され、同意した場合、VDまたはプラセボによる積極的な治療に割り当てられます。 割り当ては、ランダム化の失敗による不均衡なグループ化を回避するために、minim を使用した最小化によって行われます。 次の変数のバランスがとれます: 精子濃度、BMI、血清インヒビン B、および VD レベル。

倫理と副作用 すべての患者は、調査に招待される前に調査を完了します。 彼らは潜在的な悪影響、中毒の兆候について知らされ、何の影響もなくいつでも治験を終了することができます. 治験は「グッド・クリニカル・プラクティス」に従って実施されます。 VD治療は実質的に副作用がなく、中毒のリスクは提案された設定ではほとんど存在せず、VDの投与量が比較的少なく、VDとカルシウムの状態を綿密に監視しています. 参加者は、経口VC /プラセボ、2回のDXAスキャンにさらされ、3回の追加の血液サンプルが採取され、2回の追加の精液サンプルが提供されます。 VDステータスに応じて、すべての参加者に通知とカウンセリングが行われます。

結果の公開 すべての結果は、肯定的または否定的に、ピアレビューされた科学雑誌に提出されます。 データは順次取得され、統計データベースに転送されます。

実用的な問題 GR 部門では、毎年 500 人以上の不妊男性を調査しています。 参加者はそのグループから含まれます。 この部門は、臨床生化学部門によって分析される一部の血液サンプルの測定を除いて、すべての調査を実施するための臨床的専門知識、経験、および能力を備えています。 VD およびプラセボ経口懸濁液は Glostrup apotek から購入し、VD およびプラセボ錠剤は Ferrosan, MD Martin から購入します。 研究者は、生物統計学の准教授 J.H. と協力しています。ピーターセン、コペンハーゲン大学。