Analgésico Multimodal Usando Morfina e COX-2 Com ou Sem Dexmedetomidina para Cirurgia Colorretal

PROCEDIMENTOS:

Os pacientes serão abordados na clínica de pré-admissão ou na enfermaria geral antes da operação. As modalidades analgésicas serão explicadas e o paciente será recrutado para o estudo se concordar. O paciente será então randomizado em um dos dois grupos recebendo morfina intraoperatória com dexmedetomidina e depois morfina PCA pós-operatória (D), ou morfina intraoperatória somente e depois morfina PCA pós-operatória (M).

Randomização, ocultação e preparação de dexmedetomidina e placebo Os pacientes submetidos a cirurgia colônica e retal aberta e laparoscópica serão estratificados na randomização. Para cada tipo de operação (colônica e retal), a randomização será baseada no uso de blocos de 5 pacientes para garantir que ambos os grupos tenham o mesmo tamanho de amostra. Uma sequência aleatória gerada por computador será usada para selecionar a ordem de alocação.

Tanto os pacientes quanto os investigadores estarão cegos para as modalidades analgésicas alocadas, ou seja, a administração de dexmedetomidina. A dexmedetomidina ou solução salina normal (placebo) será preparada pela equipe clínica que não participará da observação e análise dos dados.

Para o grupo D, a dexmedetomidina será preparada adicionando 2ml da droga (100μg/ml) a 48ml de injeção de cloreto de sódio 0,9%, totalizando 50ml. A concentração final para administração é, portanto, 200μg em 50ml, ou seja, 4μg/ml.

Para o grupo M, uma seringa de 50ml de soro fisiológico será preparada como placebo. Como a dexmedetomidina e o placebo terão a mesma aparência de 50 ml de líquido transparente na seringa, tanto o paciente quanto o investigador estarão cegos para a substância administrada.

Cuidados pré-operatórios:

Os pacientes serão avaliados no ambulatório de pré-admissão ou na enfermaria geral. Sangue para CD40L solúvel com outras investigações de rotina será coletado. A preparação intestinal começará um dia antes da operação. O paciente ficará em jejum desde a meia-noite antes da operação.

Anestesia e cuidados intraoperatórios:

Ambos os grupos de pacientes serão anestesiados de acordo com o protocolo a seguir:

O paciente não receberá pré-medicação sedativa. Ao chegar ao centro cirúrgico, uma cânula intravenosa de calibre 16 será colocada sob analgésico local. Pulso, oximetria de pulso e medição não invasiva da pressão arterial serão verificados a cada 5 minutos durante a operação.

Propofol 2mg/kg, fentanil 1,5μg/kg e atracúrio 0,5mg/kg serão utilizados para indução da anestesia geral. A anestesia será mantida com mistura de isoflurano, ar e oxigênio. A concentração de isoflurano será titulada para frequência cardíaca e pressão arterial ideais pelo anestesiologista.

A manta térmica e o aquecedor de fluido de infusão serão usados ​​para manter a temperatura corporal central entre 35,5 e 37,5 graus Celsius. Um cateter urinário será inserido para monitorar a produção de urina. Dispositivo de compressão pneumática intermitente será aplicado nos membros inferiores para profilaxia de trombose venosa profunda.

A critério do anestesiologista, a hipotensão será tratada com efedrina ou fenilefrina intravenosa. Hipertensão ou taquicardia serão tratadas com isoflurano até 2% da concentração expirada (~1,5 CAM). Se persistir, betabloqueadores como labetalol ou vasodilatadores arteriais como hidralazina podem ser administrados.

O isoflurano será desligado após o fechamento da camada interna das feridas. A reversão será realizada com neostigmina 50μg/kg endovenosa e atropina 20μg/kg após a operação. O paciente será então transferido para a sala de recuperação para monitoramento por pelo menos 1 hora.

Modalidades analgésicas e avaliação da dor:

Os procedimentos para as duas modalidades analgésicas são descritos abaixo:

Grupo D: morfina intraoperatória com dexmedetomidina e morfina PCA pós-operatória. O paciente receberá uma dose de ataque de 1μg/kg (0,25ml/kg) de dex-medetomidina intravenosa durante 10 minutos antes da indução, seguida de infusão contínua a uma taxa de 0,5μg/kg/h (0,125ml/kg/h) até o fechamento da ferida. Uma dose em bolus de 0,1mg/kg de sulfato de morfina será administrada por via intravenosa antes da incisão. Na terceira e quarta hora, sulfato de morfina 0,1mg/kg pode ser administrado em doses divididas e tituladas de acordo com a resposta do paciente. Ao chegar à sala de recuperação, serão administrados bolus de 2 mg de morfina intravenosa a cada 5 minutos até que o escore de dor NRS seja inferior a 4. Uma máquina PCA será então conectada. A máquina será configurada para administrar 1 mg de morfina por vez e a duração do bloqueio será definida para 5 minutos. Nenhuma infusão basal será administrada e o limite máximo de dose será de 0,1 mg/kg por hora.

Grupo M: morfina intraoperatória e morfina PCA pós-operatória. Todos os procedimentos para pacientes do Grupo D serão seguidos, mas a administração de dexmedetomidina será substituída por placebo (solução salina normal) do mesmo volume e taxa.

Ambos os grupos: A partir do 1º dia de pós-operatório, quando o paciente retomar a dieta líquida, celecoxibe 200mg oral será administrado duas vezes ao dia por 3 dias ou até a alta, o que ocorrer primeiro. A partir do dia 4, um comprimido de dologesic (paracetamol mais dextropropoxifeno) será administrado a cada 4 horas conforme necessário até a alta.

A partir do dia 0 de pós-operatório será prescrito analgésico de resgate na forma de petidina 0,5mg/kg intramuscular a cada 4 horas se necessário.

Durante a administração de PCA morfina, frequência respiratória, SpO2 e escore de sedação serão monitorados a cada hora; pressão arterial e pulso, escala de classificação numérica (NRS) pontuações de dor em repouso e durante a tosse, doses cumulativas e tentativas/boas, bem como efeitos colaterais serão registrados a cada 4 horas. O paciente será visto pelo anestesiologista todos os dias para avaliar a adequação da analgesia.

A morfina PCA será administrada por pelo menos 2 dias. No 2º dia pós-operatório, se os escores de dor NRS durante a tosse forem inferiores a 4 em um consumo clinicamente baixo de morfina, o PCA será interrompido; se for igual ou maior que 4, ou ainda em alto consumo de PCA, será continuado. A avaliação será repetida diariamente. Se o escore de dor NRS durante a tosse permanecer igual ou superior a 4 no dia 5, o paciente será avaliado quanto a complicações e tratado a critério do anestesiologista.

Após a interrupção da morfina PCA, os escores de dor NRS em repouso e durante a tosse, a dose e a frequência da analgesia de resgate usada serão registrados uma vez ao dia até a alta.

Cuidados pós-operatórios e avaliação:

A mobilização precoce é incentivada após a operação. No 1º dia de pós-operatório, o paciente será submetido a uma dieta líquida.

A equipe cirúrgica será responsável pelas avaliações pós-operatórias, como registro diário da função gastrointestinal (ruído intestinal, flatulência e abertura intestinal), complicações pós-operatórias (se houver) e prontidão para alta do paciente (bom controle da dor com analgésicos orais, ambulatório, retomada da evacuação função, ou seja, fezes ou flatos, tem 2 a 3 mamadas sem vômitos ou distensão abdominal).

O sangue para CD40L solúvel e outras investigações de rotina serão coletados no dia 2 do pós-operatório.

A satisfação do paciente com a analgesia será questionada usando NRS de zero a 10 no momento da alta.

COLEÇÃO DE DADOS:

Serão recolhidos os seguintes dados:

• Dados demográficos
• Hora de admissão
• Tipo de cirurgia colorretal e incisão
• Sinais vitais intraoperatórios (pressão arterial, pulso, oximetria de pulso)
• Perda sanguínea intraoperatória estimada
• Volume de fluido intraoperatório/infusão de sangue
• Duração dos procedimentos anestésicos/analgésicos antes dos procedimentos cirúrgicos
• Duração dos procedimentos cirúrgicos
• Tempo desde o término dos procedimentos cirúrgicos até a extubação
• Tentativas e bens de uso do PCA
• Consumo cumulativo de morfina
• Escores de dor NRS em repouso e durante a tosse e sinais vitais na recuperação, a cada hora por 4 horas, depois a cada 4 horas durante PCA morfina até 5 dias e diariamente até a alta
• Dose e frequência de uso de analgésicos de resgate (petidina IM)
• Efeitos colaterais de analgésicos, se houver (prurido, tontura, náusea, vômito, etc.)
• Tempo para recuperação das funções intestinais (ruído intestinal, flatulência e abertura do intestino)
• Tempo para recuperação da ingestão alimentar (dieta líquida, semissólida e sólida)
• Tempo para deambulação (repouso no leito, sentar, sentar fora da cama, andar com ajuda, andar sem ajuda)
• Complicações cirúrgicas e anestésicas, se houver (íleo, abscesso perineal, infecção da ferida, retenção urinária, etc.)
• Hora de descarregar
• Satisfação do paciente na alta
• Dor persistente 6 meses após a operação
• Status de sobrevivência 6 e 12 meses após a operação
• CD40L solúvel no pré-operatório e no dia 2 pós-operatório Se, em determinado momento após a operação, o paciente não puder ser tratado de acordo com o protocolo devido a qualquer motivo, como desenvolvimento de complicação, nenhum dado adicional será coletado.

ANÁLISE DE DADOS:

Será utilizado o princípio da intenção de tratar. Em outras palavras, o paciente será incluído e permanecerá em seus grupos designados para análise de dados, mesmo que haja uma mudança no manejo cirúrgico ou anestésico/analgésico, desde que tenha feito uma incisão abdominal aberta ou laparoscópica durante a operação.

Métodos estatísticos usados:

• Sinais vitais intraoperatórios, perda sanguínea estimada, duração dos procedimentos anestésicos/analgésicos e cirúrgicos, tempo até a extubação, tentativas e bons resultados do uso de PCA, consumo cumulativo de morfina, dose e frequência do uso de analgésico de resgate, tempo até a recuperação das funções intestinais, ingestão alimentar e deambulação, tempo até a alta: teste t de Student
• Escores de dor NRS, satisfação do paciente: teste U de Mann-Whitney
• Efeitos colaterais e complicações pós-operatórias: regressão logística binária