Multimodális fájdalomcsillapító morfiummal és COX-2-vel dexmedetomidinnel vagy anélkül kolorektális sebészetben

ELJÁRÁSOK:

A műtét előtt a betegeket a felvételi klinikán vagy az általános osztályon keresik fel. A fájdalomcsillapító módszereket elmagyarázzák, és a beteget bevonják a vizsgálatba, ha beleegyezik. A pácienst ezután véletlenszerűen besorolják abba a két csoportba, amelyek intraoperatív morfiumot kapnak dexmedetomidinnel, majd posztoperatív PCA-morfiumot (D), vagy csak intraoperatív morfint, majd posztoperatív PCA-morfint (M).

Randomizálás, vakság, valamint a dexmedetomidin és a placebo előkészítése A nyílt és laparoszkópos vastag- és végbélműtéten átesett betegeket a randomizáció során rétegzik. Minden műtéttípus (vastagbél és végbél) esetében a randomizálás 5 betegből álló blokkok felhasználásán alapul, hogy mindkét csoport azonos mintaszámmal rendelkezzen. A rendszer egy számítógép által generált véletlenszerű sorozatot használ az elosztási sorrend kiválasztásához.

Mind a betegek, mind a vizsgálók nem ismerik az előírt fájdalomcsillapító módszereket, azaz a dexmedetomidin adagolását. A dexmedetomidint vagy a normál sóoldatot (placebót) olyan klinikai személyzet készíti elő, aki nem vesz részt a megfigyelésben és az adatok elemzésében.

A D csoport esetében a dexmedetomidint úgy állítják elő, hogy 2 ml gyógyszert (100 μg/ml) adnak 48 ml 0,9%-os nátrium-klorid injekcióhoz, amely összesen 50 ml-t tesz ki. A végső beadási koncentráció így 200 μg 50 ml-ben, azaz 4 μg/ml.

Az M csoport számára egy 50 ml-es normál sóoldatot tartalmazó fecskendőt készítenek placeboként. Mivel a dexmedetomidin és a placebo is ugyanúgy fog kinézni, mint a fecskendőben lévő 50 ml-es átlátszó folyadék, a beteg és a vizsgáló is vak lesz a beadott anyaggal szemben.

Preoperatív ellátás:

A betegeket a felvételi klinikán vagy az általános osztályon értékelik. Az oldható CD40L vérét egyéb rutinvizsgálatokkal együtt veszik. A bél előkészítése egy nappal a műtét előtt kezdődik. A beteg a műtét előtt éjfél óta koplal.

Érzéstelenítés és intraoperatív ellátás:

Mindkét betegcsoportot elaltatják a protokoll szerint, az alábbiak szerint:

A beteg nem kap nyugtató premedikációt. A műtőbe érkezéskor egy 16-os intravénás kanült helyeznek helyi fájdalomcsillapító alá. A pulzus-, pulzoximetriás és non-invazív vérnyomásméréseket a műtét során 5 percenként ellenőrzik.

Az általános érzéstelenítéshez 2 mg/kg propofolt, 1,5 μg/kg fentanilt és 0,5 mg/kg atrakuriumot használnak. Az érzéstelenítést izoflurán, levegő és oxigén keverékével tartják fenn. Az izoflurán koncentrációját az aneszteziológus az optimális pulzusszámra és vérnyomásra titrálja.

A hővédő takarót és az infúziós folyadékmelegítőt a belső testhőmérséklet 35,5 és 37,5 Celsius fok közötti tartása érdekében használják majd. A vizeletkibocsátás monitorozására húgyúti katétert helyeznek be. Időszakos pneumatikus kompressziós eszközt alkalmaznak az alsó végtagokra a mélyvénás trombózis megelőzésére.

Az aneszteziológus belátása szerint a hipotenziót intravénás efedrinnel vagy fenilefrinnel kezelik. A magas vérnyomást vagy a tachycardiát izofluránnal kezelik 2%-os véglégzési koncentrációig (~1,5 MAC). Ha ez továbbra is fennáll, béta-blokkolók, például labetalol vagy artériás értágítók, például hidralazin adhatók.

Az izofluránt a sebek belső rétegének lezárása után kikapcsolják. A visszafordítást 50 μg/kg intravénás neosztigmin és 20 μg/kg atropin adásával érik el a műtét után. Ezt követően a beteg legalább 1 órára a gyógyulási helyiségbe kerül megfigyelésre.

Fájdalomcsillapító módszerek és fájdalomértékelés:

Az alábbiakban ismertetjük a két fájdalomcsillapító mód eljárásait:

D csoport: intraoperatív morfium dexmedetomidinnel, majd posztoperatív PCA morfin. A beteg 1 μg/kg (0,25 ml/kg) intravénás dex-medetomidin telítő adagot kap az indukció előtt 10 percen keresztül, majd folyamatos infúziót kap 0,5 μg/kg/h (0,125 ml/kg/h) sebességgel. a sebzárásig. A 0,1 mg/kg morfin-szulfát bolus adagot intravénásan kell beadni a bemetszés előtt. A harmadik és a negyedik órában 0,1 mg/ttkg morfin-szulfát adható osztott dózisban, a beteg válaszától függően. A helyreállítási helyiségbe érkezéskor 5 percenként 2 mg-os intravénás morfium bólusokat adnak be, amíg az NRS fájdalompontszám nem éri el a 4-et. Ezután egy PCA gépet csatlakoztatnak. A gép úgy van konfigurálva, hogy egyszerre 1 mg morfiumot adjon be, és a zárolási időtartam 5 percre lesz beállítva. Alapinfúziót nem adnak be, és a maximális dózis 0,1 mg/ttkg/óra.

M csoport: intraoperatív morfium, majd posztoperatív PCA morfium. A D csoportba tartozó betegeknél minden eljárást követni fognak, de a dexmedetomidin adagolását azonos térfogatú és sebességű placebóval (normál sóoldat) helyettesítik.

Mindkét csoport: A műtét utáni 1. naptól kezdődően, amikor a beteg folytatja a folyékony diétát, 200 mg celekoxibot szájon át naponta kétszer kapnak 3 napon keresztül, vagy a kibocsátásig, attól függően, hogy melyik korábban. A 4. naptól kezdve szükség szerint 4 óránként egy tablettát kell beadni a dologesicből (paracetamol plusz dextropropoxifén) a kibocsátásig.

A posztoperatív 0. naptól szükség esetén 4 óránként 0,5 mg/kg intramuszkuláris petidin formájában mentő fájdalomcsillapítót írnak fel.

A PCA morfium beadása során óránként ellenőrizni kell a légzésszámot, az SpO2-t és a szedációs pontszámot; vérnyomás és pulzus, numerikus értékelési skála (NRS) fájdalompontszámok nyugalomban és köhögés közben, kumulált adagok és próbálkozások/termékek, valamint a mellékhatások 4 óránként kerülnek rögzítésre. A pácienst minden nap aneszteziológus látja el, hogy felmérje a fájdalomcsillapítás megfelelőségét.

A PCA-morfiumot legalább 2 napig kell beadni. A 2. posztoperatív napon, ha a köhögés során elért NRS fájdalompontszám 4-nél kisebb klinikailag alacsony morfiumfogyasztás mellett, a PCA leállításra kerül; ha egyenlő vagy nagyobb, mint 4, vagy még mindig magas PCA-felhasználás mellett, akkor folytatódik. Az értékelést naponta meg kell ismételni. Ha az NRS fájdalompontszám köhögés közben 4 vagy afeletti marad az 5. napon, a beteget megvizsgálják a szövődmények szempontjából, és az aneszteziológus belátása szerint kezelik.

A PCA-morfium leállítása után az NRS-fájdalom pontszámait nyugalomban és köhögés közben, az alkalmazott mentő fájdalomcsillapítás dózisát és gyakoriságát naponta egyszer a kibocsátásig fel kell számolni.

Posztoperatív ellátás és értékelés:

A műtét után a korai mobilizáció javasolt. A műtét utáni 1. napon a beteget folyékony diétára helyezik.

A sebészi csapat feladata lesz a posztoperatív felmérések, például a napi gyomor-bélrendszeri működés (bélhang, flatus és bélnyitás), a műtét utáni szövődmények (ha vannak) és a beteg elbocsátására való felkészülés (jó fájdalomcsillapítás szájon át szedhető fájdalomcsillapítókkal, ambuláns kezelés, bélműködés újrakezdése) rögzítése. széklet vagy flatus, 2-3 alkalommal kell enni hányás vagy hasi puffadás nélkül).

Az oldható CD40L-hez és egyéb rutinvizsgálatokhoz vért vesznek a műtét utáni 2. napon.

A beteg fájdalomcsillapítással kapcsolatos elégedettségét az NRS segítségével 0-tól 10-ig kérdezzük kibocsátáskor.

ADATGYŰJTÉS:

A következő adatokat gyűjtjük össze:

• Demográfiai adatok
• A felvétel ideje
• Kolorektális műtét és metszés típusa
• Intraoperatív életjelek (vérnyomás, pulzus, pulzoximetria)
• Becsült intraoperatív vérveszteség
• Az intraoperatív folyadék/vér infúzió mennyisége
• Az érzéstelenítő/fájdalomcsillapító eljárások időtartama sebészeti beavatkozások előtt
• A sebészeti beavatkozások időtartama
• A sebészeti beavatkozás végétől az extubálásig eltelt idő
• PCA felhasználási próbák és áruk
• Halmozott morfiumfogyasztás
• Az NRS fájdalompontszám nyugalomban és köhögés közben, valamint az életjelek felépülése után óránként 4 órán keresztül, majd 4 óránként PCA morfium alatt 5 napig, és ezt követően naponta a kibocsátásig
• Mentő fájdalomcsillapító (IM petidin) használatának dózisa és gyakorisága
• A fájdalomcsillapítók mellékhatásai, ha vannak (viszketés, szédülés, hányinger, hányás stb.)
• A bélműködés helyreállításának ideje (bélhang, flatus és bélnyílás)
• A táplálékfelvétel helyreállításának ideje (folyékony, félszilárd és szilárd étrend)
• Ambuláció ideje (ágynyugalom, üljön fel, üljön ki az ágyból, séta segédeszközzel, séta segítség nélkül)
• Sebészeti és érzéstelenítési szövődmények, ha vannak (ileus, perinealis tályog, sebfertőzés, vizeletretenció stb.)
• Ideje lemerülni
• A beteg elégedettsége a hazabocsátáskor
• Tartós fájdalom 6 hónappal a műtét után
• Túlélési állapot 6 és 12 hónappal a műtét után
• Oldható CD40L preoperatívan és a műtét utáni 2. napon Ha a műtét után egy bizonyos időpontban a beteget valamilyen okból, például szövődmény kialakulása miatt nem lehet protokoll szerint kezelni, akkor további adatokat nem gyűjtünk.

ADATELEMZÉS:

A kezelési szándék elve kerül alkalmazásra. Más szóval, a páciens a műtéti vagy érzéstelenítő/fájdalomcsillapító kezelésében változás esetén is a kijelölt csoportjaiba kerül adatelemzés céljából, mindaddig, amíg a műtét során nyílt vagy laparoszkópos hasmetszést végeztek.

Alkalmazott statisztikai módszerek:

• Intraoperatív életjelek, becsült vérveszteség, érzéstelenítő/fájdalomcsillapító és sebészeti beavatkozások időtartama, extubálásig eltelt idő, PCA-használati próbák és áruk, kumulatív morfiumfogyasztás, mentő fájdalomcsillapító használat dózisa és gyakorisága, a bélműködés helyreállításáig eltelt idő, táplálékfelvétel és ambuláció, elbocsátási idő: Student-féle t-próba
• NRS fájdalompontszámok, betegelégedettség: Mann-Whitney U teszt
• Mellékhatások és posztoperatív szövődmények: bináris logisztikus regresszió