Мультимодальный анальгетик с использованием морфина и ЦОГ-2 с дексмедетомидином или без него для колоректальной хирургии

ПРОЦЕДУРЫ:

К пациентам будут подходить в поликлинике до госпитализации или в общей палате перед операцией. Будут объяснены методы обезболивания, и пациент будет включен в исследование, если он / она согласится. Затем пациент будет рандомизирован в одну из двух групп, получающих интраоперационный морфин с дексмедетомидином, затем послеоперационный морфин АКП (D) или только интраоперационный морфин, а затем морфин в послеоперационном АКП (М).

Рандомизация, ослепление и подготовка дексмедетомидина и плацебо Пациенты, перенесшие открытые и лапароскопические операции на толстой кишке и прямой кишке, будут стратифицированы при рандомизации. Для каждого типа операции (толстокишечной и ректальной) рандомизация будет основана на использовании блоков из 5 пациентов, чтобы обе группы имели одинаковый размер выборки. Для выбора порядка распределения будет использоваться сгенерированная компьютером случайная последовательность.

И пациенты, и исследователи не будут осведомлены о назначенных способах обезболивания, то есть о введении дексмедетомидина. Дексмедетомидин или физиологический раствор (плацебо) будут приготовлены клиническим персоналом, который не будет участвовать в наблюдении и анализе данных.

Для группы D дексмедетомидин готовят путем добавления 2 мл препарата (100 мкг/мл) к 48 мл 0,9% раствора хлорида натрия для инъекций, что в сумме составляет 50 мл. Таким образом, конечная концентрация для введения составляет 200 мкг в 50 мл, т.е. 4 мкг/мл.

Для группы М в качестве плацебо будет приготовлен шприц с 50 мл физиологического раствора. Поскольку и дексмедетомидин, и плацебо будут выглядеть так же, как 50 мл прозрачной жидкости в шприце, ни пациент, ни исследователь не смогут определить вводимое вещество.

Предоперационный уход:

Пациенты будут оцениваться в поликлинике перед госпитализацией или в общей палате. Будет взята кровь на растворимый CD40L с другими плановыми исследованиями. Подготовка кишечника начинается за день до операции. Пациент будет голодать с полуночи до операции.

Анестезия и интраоперационный уход:

Обе группы пациентов будут подвергаться анестезии в соответствии со следующим протоколом:

Пациент не получит седативной премедикации. По прибытии в операционную внутривенную канюлю 16-го калибра помещают под местный анальгетик. Пульс, пульсоксиметрия и неинвазивное измерение артериального давления будут проверяться каждые 5 минут на протяжении всей операции.

Пропофол 2 мг/кг, фентанил 1,5 мкг/кг и атракурий 0,5 мг/кг будут использоваться для индукции общей анестезии. Анестезия будет поддерживаться смесью изофлурана, воздуха и кислорода. Концентрация изофлурана будет подобрана анестезиологом до оптимальной частоты сердечных сокращений и артериального давления.

Термическое одеяло и подогреватель инфузионной жидкости будут использоваться для поддержания внутренней температуры тела на уровне от 35,5 до 37,5 градусов Цельсия. Будет вставлен мочевой катетер для контроля диуреза. Для профилактики тромбоза глубоких вен на нижние конечности будет наложено устройство прерывистой пневматической компрессии.

По усмотрению анестезиолога гипотонию лечат внутривенным введением эфедрина или фенилэфрина. Гипертонию или тахикардию лечат изофлураном в концентрации до 2% в конце выдоха (~1,5 ПДК). При персистировании могут быть назначены бета-блокаторы, такие как лабеталол, или артериальные вазодилататоры, такие как гидралазин.

Изофлуран будет выключен после закрытия внутреннего слоя раны. Реверсия будет достигнута внутривенным введением неостигмина 50 мкг/кг и атропина 20 мкг/кг после операции. Затем пациента переводят в послеоперационную палату для наблюдения не менее чем на 1 час.

Анальгетики и оценка боли:

Процедуры для двух анальгетиков описаны ниже:

Группа D: интраоперационный морфин с дексмедетомидином, затем послеоперационный АКП морфин. Пациент получит нагрузочную дозу дексмедетомидина 1 мкг/кг (0,25 мл/кг) внутривенно за 10 минут до индукции, а затем последует непрерывная инфузия со скоростью 0,5 мкг/кг/ч (0,125 мл/кг/ч). до закрытия раны. Болюсная доза 0,1 мг/кг сульфата морфина будет вводиться внутривенно до разреза. На третий и четвертый час можно давать 0,1 мг/кг сульфата морфина в разделенных дозах, титрованных в зависимости от реакции пациента. По прибытии в послеоперационную палату каждые 5 минут будут вводить болюсы 2 мг морфина внутривенно до тех пор, пока оценка боли по шкале NRS не станет меньше 4. Затем будет подключен аппарат АКП. Аппарат будет настроен на подачу 1 мг морфина за раз, а продолжительность блокировки будет установлена ​​на 5 минут. Базальная инфузия не проводится, а максимальный предел дозы составляет 0,1 мг/кг в час.

Группа М: интраоперационный морфин, затем послеоперационный морфин АКП. Все процедуры для пациентов группы D будут соблюдены, но введение дексмедетомидина будет заменено плацебо (физиологическим раствором) того же объема и скорости.

Обе группы: начиная с 1-го послеоперационного дня, когда пациент возобновляет жидкую диету, 200 мг целекоксиба перорально будут назначаться два раза в день в течение 3 дней или до выписки, в зависимости от того, что произойдет раньше. Начиная с 4-го дня, по одной таблетке дологезика (парацетамол плюс декстропропоксифен) будут давать каждые 4 часа по мере необходимости до выписки.

С 0-го дня послеоперационного периода при необходимости каждые 4 часа назначают анальгетик неотложной помощи в виде петидина внутримышечно 0,5 мг/кг.

Во время введения АКП морфина частота дыхания, SpO2 и оценка седации будут контролироваться каждый час; каждые 4 часа будут регистрироваться артериальное давление и пульс, числовая шкала оценок (ЧШР), показатели боли в покое и при кашле, кумулятивные дозы и пробы/товары, а также побочные эффекты. Каждый день пациент будет осматриваться анестезиологом для оценки адекватности обезболивания.

PCA морфин будет вводиться в течение как минимум 2 дней. На 2-й послеоперационный день, если оценка боли при кашле по шкале NRS меньше 4 при клинически низком потреблении морфина, АКП прекращают; если он равен или больше 4 или все еще находится на высоком уровне потребления ПХА, он будет продолжен. Оценка будет повторяться ежедневно. Если оценка боли по шкале NRS во время кашля остается на уровне 4 или выше на 5-й день, пациента обследуют на наличие осложнений и лечат по усмотрению анестезиолога.

После прекращения приема морфина АКП, показатели боли по шкале NRS в покое и во время кашля, доза и частота используемой неотложной анальгезии будут записываться один раз в день до выписки.

Послеоперационный уход и оценка:

Рекомендуется ранняя мобилизация после операции. В 1-й послеоперационный день пациенту будет назначена жидкая диета.

Хирургическая бригада будет нести ответственность за послеоперационные оценки, такие как ежедневная запись функции желудочно-кишечного тракта (шум кишечника, метеоризм и открытие кишечника), послеоперационные осложнения (если таковые имеются) и готовность к выписке пациента (хороший контроль боли с помощью пероральных анальгетиков, амбулаторное лечение, возобновление опорожнения кишечника). функции, т. е. стула или газов, иметь 2-3 кормления без рвоты или вздутия живота).

Кровь на растворимый CD40L и другие рутинные исследования будут брать на 2-й послеоперационный день.

Удовлетворенность пациента обезболиванием будет запрошена с использованием NRS от нуля до 10 после выписки.

СБОР ИНФОРМАЦИИ:

Будут собраны следующие данные:

• Демография
• Время приема
• Тип колоректальной хирургии и разрез
• Интраоперационные показатели жизнедеятельности (артериальное давление, пульс, пульсоксиметрия)
• Расчетная интраоперационная кровопотеря
• Объем интраоперационной инфузии жидкости/крови
• Продолжительность анестезиологических/анальгетических процедур перед хирургическими вмешательствами
• Продолжительность хирургических процедур
• Время от окончания оперативных вмешательств до экстубации
• Пробы и товары использования PCA
• Совокупное потребление морфина
• Оценка боли по шкале NRS в покое и во время кашля, а также основных показателей жизнедеятельности после выздоровления, ежечасно в течение 4 часов, затем каждые 4 часа во время АКП с морфином до 5 дней и затем ежедневно до выписки
• Доза и частота применения обезболивающих анальгетиков (в/м петидин)
• Побочные действия анальгетиков, если таковые имеются (зуд, головокружение, тошнота, рвота и др.)
• Время до восстановления функций кишечника (шум кишечника, вздутие живота и опорожнение кишечника)
• Время до восстановления приема пищи (жидкая, полутвердая и твердая диета)
• Время ходьбы (постельный режим, сесть, встать с кровати, ходить с посторонней помощью, ходить без посторонней помощи)
• Хирургические и анестезиологические осложнения, если таковые имеются (непроходимость кишечника, перинеальный абсцесс, раневая инфекция, задержка мочи и др.)
• Время разрядки
• Удовлетворенность пациента после выписки
• Стойкая боль через 6 месяцев после операции
• Выживаемость через 6 и 12 месяцев после операции
• Растворимый CD40L до операции и на 2-й день после операции. Если в определенный момент времени после операции лечение пациента невозможно в соответствии с протоколом по какой-либо причине, например, из-за развития осложнений, дальнейшие данные не собираются.

АНАЛИЗ ДАННЫХ:

Будет использоваться принцип намерения лечить. Другими словами, пациенты будут включены и останутся в назначенных им группах для анализа данных, даже если есть изменения в хирургическом или анестезиологическом/анальгетическом лечении, если во время операции у них был открытый или лапароскопический разрез брюшной полости.

Используемые статистические методы:

• Интраоперационные жизненные показатели, предполагаемая кровопотеря, продолжительность анестезиологических/анальгетических и хирургических процедур, время до экстубации, попытки и результаты использования АКП, кумулятивное потребление морфина, доза и частота применения неотложных анальгетиков, время до восстановления функции кишечника, потребление пищи и ходьба, время до выписки: критерий Стьюдента
• Оценка боли по шкале NRS, удовлетворенность пациента: U-критерий Манна-Уитни
• Побочные эффекты и послеоперационные осложнения: бинарная логистическая регрессия