Multimodale analgeticum met behulp van morfine en COX-2 met of zonder dexmedetomidine voor colorectale chirurgie

PROCEDURES:

Patiënten worden voor de operatie benaderd op de pre-opnamepoli of op de algemene afdeling. De analgetische modaliteiten zullen worden uitgelegd en de patiënt zal worden gerekruteerd voor onderzoek als hij/zij daarmee instemt. De patiënt wordt vervolgens gerandomiseerd in een van de twee groepen die intraoperatieve morfine krijgen met dexmedetomidine en vervolgens postoperatieve PCA-morfine (D), of alleen intraoperatieve morfine en daarna postoperatieve PCA-morfine (M).

Randomisatie, blindering en bereiding van dexmedetomidine en placebo Patiënten die open en laparoscopische colon- en rectumchirurgie ondergaan, zullen bij randomisatie worden gestratificeerd. Voor elk type operatie (colon en rectaal) zal de randomisatie gebaseerd zijn op het gebruik van blokken van 5 patiënten om ervoor te zorgen dat beide groepen een gelijke steekproefomvang hebben. Een door de computer gegenereerde willekeurige volgorde zal worden gebruikt om de toewijzingsvolgorde te selecteren.

Zowel patiënten als onderzoekers zullen blind zijn voor de toegewezen analgetische modaliteiten, d.w.z. de toediening van dexmedetomidine. Dexmedetomidine of normale zoutoplossing (placebo) zal worden bereid door klinisch personeel dat niet zal deelnemen aan observatie en gegevensanalyse.

Voor groep D wordt dexmedetomidine bereid door 2 ml van het geneesmiddel (100 μg / ml) toe te voegen aan 48 ml 0,9% natriumchloride-injectie, wat neerkomt op een totaal van 50 ml. De uiteindelijke concentratie voor toediening is dus 200 μg in 50 ml, d.w.z. 4 μg/ml.

Voor groep M wordt een injectiespuit met 50 ml normale zoutoplossing bereid als placebo. Aangezien zowel dexmedetomidine als placebo er hetzelfde uitzien als 50 ml heldere vloeistof in een spuit, zullen zowel de patiënt als de onderzoeker blind zijn voor de toegediende stof.

Preoperatieve zorg:

De patiënten worden beoordeeld op de pre-opnamekliniek of op de algemene afdeling. Bloed voor oplosbaar CD40L met andere routineonderzoeken zal worden afgenomen. De darmvoorbereiding begint een dag voor de operatie. De patiënt vast vanaf middernacht voor de operatie.

Anesthesie en intraoperatieve zorg:

Beide groepen patiënten worden als volgt verdoofd volgens het protocol:

Patiënt krijgt geen sedatieve premedicatie. Bij aankomst in de operatiekamer wordt een 16-gauge intraveneuze canule onder plaatselijke pijnstilling geplaatst. Pulsatie, pulsoximetrie en niet-invasieve bloeddrukmeting worden tijdens de operatie elke 5 minuten gecontroleerd.

Propofol 2 mg/kg, fentanyl 1,5 μg/kg en atracurium 0,5 mg/kg worden gebruikt voor algemene anesthesie-inductie. De anesthesie wordt gehandhaafd met een mengsel van isofluraan, lucht en zuurstof. De isofluraanconcentratie wordt door de anesthesioloog getitreerd tot een optimale hartslag en bloeddruk.

Thermische deken en infuusvloeistofverwarmer zullen worden gebruikt om de kerntemperatuur van het lichaam op 35,5 tot 37,5 graden Celsius te houden. Er wordt een urinekatheter ingebracht om de urineproductie te controleren. Er wordt een intermitterend pneumatisch compressieapparaat toegepast op de onderste ledematen voor profylaxe van diepe veneuze trombose.

Naar goeddunken van de anesthesioloog wordt hypotensie behandeld met intraveneuze efedrine of fenylefrine. Hypertensie of tachycardie wordt behandeld met isofluraan tot 2% eindtidalconcentratie (~1,5 MAC). Als het aanhoudt, kunnen bètablokkers zoals labetalol of arteriële vasodilatatoren zoals hydralazine worden gegeven.

Isofluraan wordt uitgeschakeld na sluiting van de binnenste laag van de wonden. Omkering zal worden bereikt door intraveneus neostigmine 50 μg/kg en atropine 20 μg/kg na de operatie. De patiënt wordt vervolgens overgebracht naar de verkoeverkamer voor monitoring gedurende minimaal 1 uur.

Analgetische modaliteiten en pijnbeoordeling:

Procedures voor de twee analgetische modaliteiten worden hieronder beschreven:

Groep D: intraoperatieve morfine met dexmedetomidine en daarna postoperatieve PCA-morfine. De patiënt krijgt een oplaaddosis van 1 μg/kg (0,25 ml/kg) intraveneus dex-medetomidine gedurende 10 minuten vóór de inductie, gevolgd door een continu infuus met een snelheid van 0,5 μg/kg/u (0,125 ml/kg/u). tot wondsluiting. Voorafgaand aan de incisie wordt een bolusdosis van 0,1 mg/kg morfinesulfaat intraveneus toegediend. Op het derde en vierde uur kan morfinesulfaat 0,1 mg/kg worden gegeven in verdeelde doses, getitreerd op basis van de respons van de patiënt. Bij aankomst op de verkoeverkamer worden elke 5 minuten bolussen van 2 mg morfine intraveneus toegediend totdat de NRS-pijnscore lager is dan 4. Er wordt dan een PCA-apparaat aangesloten. De machine wordt geconfigureerd om 1 mg morfine per keer te geven en de uitsluitingsduur wordt ingesteld op 5 minuten. Er wordt geen basaal infuus gegeven en de maximale dosislimiet is 0,1 mg/kg per uur.

Groep M: intraoperatieve morfine en daarna postoperatieve PCA-morfine. Alle procedures voor groep D-patiënten zullen worden gevolgd, maar de toediening van dexmedetomidine zal worden vervangen door placebo (normale zoutoplossing) met hetzelfde volume en dezelfde snelheid.

Beide groepen: vanaf postoperatieve dag 1, wanneer de patiënt het vloeibare dieet hervat, zal celecoxib 200 mg tweemaal daags oraal worden gegeven gedurende 3 dagen of tot ontslag, afhankelijk van wat zich het eerst voordoet. Vanaf dag 4 wordt naar behoefte om de 4 uur een tablet dologesic (paracetamol plus dextropropoxyfeen) gegeven tot ontslag.

Vanaf postoperatieve dag 0 wordt indien nodig elke 4 uur een rescue-analgeticum in de vorm van intramusculaire pethidine 0,5 mg/kg voorgeschreven.

Tijdens de toediening van PCA morfine worden de ademhalingsfrequentie, SpO2 en sedatiescore elk uur gecontroleerd; bloeddruk en pols, numerieke beoordelingsschaal (NRS) pijnscores in rust en tijdens hoesten, cumulatieve doses en pogingen/goederen, evenals bijwerkingen worden elke 4 uur geregistreerd. De anesthesioloog bezoekt de patiënt elke dag om de adequaatheid van de analgesie te beoordelen.

PCA-morfine wordt minimaal 2 dagen toegediend. Op postoperatieve dag 2, als de NRS-pijnscore tijdens hoesten minder is dan 4 bij een klinisch laag morfineverbruik, wordt PCA stopgezet; indien gelijk aan of groter dan 4, of nog steeds op een hoog PCA-verbruik, wordt het voortgezet. De beoordeling wordt dagelijks herhaald. Als de NRS-pijnscore tijdens hoesten op dag 5 4 of hoger blijft, wordt de patiënt beoordeeld op complicaties en behandeld naar goeddunken van de anesthesioloog.

Nadat PCA-morfine is gestopt, worden de NRS-pijnscores in rust en tijdens hoesten, dosis en frequentie van gebruikte nood-analgesie één keer per dag in kaart gebracht tot ontslag.

Postoperatieve zorg en beoordeling:

Vroege mobilisatie na de operatie wordt aangemoedigd. Op postoperatieve dag 1 krijgt de patiënt een vloeibaar dieet.

Het chirurgisch team is verantwoordelijk voor postoperatieve beoordelingen, zoals het vastleggen van de dagelijkse gastro-intestinale functie (darmgeluid, flatus en darmopening), postoperatieve complicaties (indien aanwezig) en gereedheid voor ontslag van de patiënt (goede pijnbestrijding met orale analgetica, ambulant, hervatting van de darmen). functie, d.w.z. ontlasting of flatus, 2 tot 3 voedingen zonder braken of opgezette buik).

Bloed voor oplosbare CD40L en andere routineonderzoeken zullen postoperatief op dag 2 worden afgenomen.

De tevredenheid van de patiënt over analgesie zal worden gevraagd met behulp van NRS van nul tot 10 bij ontslag.

GEGEVENSVERZAMELING:

De volgende gegevens worden verzameld:

• Demografie
• Tijdstip van toelating
• Type colorectale chirurgie en incisie
• Intraoperatieve vitale functies (bloeddruk, pols, pulsoximetrie)
• Geschat intraoperatief bloedverlies
• Volume intraoperatieve vloeistof/bloedinfusie
• Duur van anesthesie/analgetische procedures voorafgaand aan chirurgische procedures
• Duur van chirurgische ingrepen
• Tijd vanaf het einde van de chirurgische ingrepen tot de extubatie
• Proeven en goederen van PCA-gebruik
• Cumulatief morfineverbruik
• NRS pijnscores in rust en tijdens hoesten en vitale functies bij herstel, elk uur gedurende 4 uur, daarna 4 uur tijdens PCA morfine tot 5 dagen, en daarna dagelijks tot ontslag
• Dosis en frequentie van reddingspijnstillers (IM pethidine) gebruik
• Bijwerkingen van pijnstillers, indien aanwezig (pruritus, duizeligheid, misselijkheid, braken, etc.)
• Tijd tot herstel van darmfuncties (darmgeluid, flatus en darmopening)
• Tijd tot herstel van voedselinname (vloeibaar, halfvast en vast dieet)
• Tijd tot lopen (bedrust, rechtop zitten, uit bed gaan, lopen met hulp, lopen zonder hulp)
• Eventuele chirurgische en anesthetische complicaties (ileus, perineaal abces, wondinfectie, urineretentie, enz.)
• Tijd om te ontladen
• Tevredenheid van de patiënt bij ontslag
• Aanhoudende pijn 6 maanden na operatie
• Overlevingsstatus 6 en 12 maanden na operatie
• Oplosbare CD40L preoperatief en postoperatief op dag 2 Als de patiënt op een bepaald tijdstip na de operatie niet in staat is om volgens het protocol te worden behandeld vanwege een bepaalde reden, zoals het optreden van een complicatie, worden er geen verdere gegevens verzameld.

GEGEVENSANALYSE:

Hierbij wordt gebruik gemaakt van het intention-to-treat principe. Met andere woorden, patiënten worden opgenomen en blijven in hun aangewezen groepen voor gegevensanalyse, zelfs als er een verandering is in de chirurgische of anesthesie/analgetische behandeling, zolang ze tijdens de operatie een open of laparoscopische abdominale incisie hebben gehad.

Gebruikte statistische methoden:

• Intraoperatieve vitale functies, geschat bloedverlies, duur van anesthesie/analgetische en chirurgische procedures, tijd tot extubatie, pogingen en goederen van PCA-gebruik, cumulatieve morfineconsumptie, dosis en frequentie van gebruik van nood-analgeticum, tijd tot herstel van darmfuncties, voedselinname en lopen, tijd tot ontslag: Student's t-test
• NRS-pijnscores, patiënttevredenheid: Mann-Whitney U-test
• Bijwerkingen en postoperatieve complicaties: binaire logistische regressie