Analgesico multimodale che utilizza morfina e COX-2 con o senza dexmedetomidina per la chirurgia colorettale

PROCEDURE:

I pazienti saranno avvicinati alla clinica pre-ricovero o nel reparto generale prima dell'operazione. Le modalità analgesiche saranno spiegate e il paziente sarà reclutato nello studio se è d'accordo. Il paziente verrà quindi randomizzato in uno dei due gruppi che ricevono morfina intraoperatoria con dexmedetomidina, quindi morfina PCA postoperatoria (D) o solo morfina intraoperatoria, quindi morfina PCA postoperatoria (M).

Randomizzazione, accecamento e preparazione di dexmedetomidina e placebo I pazienti sottoposti a chirurgia del colon e del retto a cielo aperto e laparoscopico saranno stratificati nella randomizzazione. Per ogni tipo di intervento (colonico e rettale), la randomizzazione si baserà sull'utilizzo di blocchi di 5 pazienti per garantire che entrambi i gruppi abbiano la stessa dimensione del campione. Verrà utilizzata una sequenza casuale generata dal computer per selezionare l'ordine di assegnazione.

Sia i pazienti che i ricercatori saranno all'oscuro delle modalità analgesiche assegnate, ovvero la somministrazione di dexmedetomidina. La dexmedetomidina o la soluzione salina normale (placebo) saranno preparate dal personale clinico che non parteciperà all'osservazione e all'analisi dei dati.

Per il gruppo D, la dexmedetomidina sarà preparata aggiungendo 2 ml del farmaco (100 μg/ml) a 48 ml di iniezione di cloruro di sodio allo 0,9%, per un totale di 50 ml. La concentrazione finale per la somministrazione è quindi di 200 μg in 50 ml, ovvero 4 μg/ml.

Per il gruppo M, una siringa da 50 ml di soluzione fisiologica verrà preparata come placebo. Poiché sia ​​la dexmedetomidina che il placebo avranno lo stesso aspetto di un liquido trasparente da 50 ml in una siringa, sia il paziente che lo sperimentatore saranno all'oscuro della sostanza somministrata.

Cure preoperatorie:

I pazienti saranno valutati presso la clinica pre-ricovero o presso il reparto generale. Verrà prelevato sangue per CD40L solubile con altre indagini di routine. La preparazione dell'intestino inizierà un giorno prima dell'operazione. Il paziente digiunerà dalla mezzanotte prima dell'operazione.

Anestesia e cure intraoperatorie:

Entrambi i gruppi di pazienti saranno anestetizzati secondo il protocollo come segue:

Il paziente non riceverà premedicazione sedativa. All'arrivo in sala operatoria, verrà posizionata una cannula endovenosa calibro 16 sotto analgesico locale. Il polso, la pulsossimetria e la misurazione della pressione arteriosa non invasiva verranno controllati ogni 5 minuti durante l'operazione.

Per l'induzione dell'anestesia generale verranno utilizzati propofol 2 mg/kg, fentanil 1,5 μg/kg e atracurio 0,5 mg/kg. L'anestesia verrà mantenuta con una miscela di isoflurano, aria e ossigeno. La concentrazione di isoflurano sarà titolata alla frequenza cardiaca e alla pressione sanguigna ottimali dall'anestesista.

La coperta termica e lo scaldafluidi per infusione verranno utilizzati per mirare a mantenere la temperatura corporea interna tra 35,5 e 37,5 gradi Celsius. Verrà inserito un catetere urinario per monitorare la produzione di urina. Dispositivo di compressione pneumatica intermittente verrà applicato agli arti inferiori per la profilassi della trombosi venosa profonda.

A discrezione dell'anestesista, l'ipotensione sarà trattata con efedrina o fenilefrina per via endovenosa. L'ipertensione o la tachicardia saranno trattate con isoflurano fino al 2% di concentrazione end-tidal (~1,5 MAC). Se persiste, possono essere somministrati beta-bloccanti come il labetalolo o vasodilatatori arteriosi come l'idralazina.

L'isoflurano verrà spento dopo la chiusura dello strato interno delle ferite. L'inversione sarà ottenuta mediante neostigmina endovenosa 50 μg/kg e atropina 20 μg/kg dopo l'operazione. Il paziente verrà quindi trasferito in sala risveglio per il monitoraggio per almeno 1 ora.

Modalità analgesiche e valutazione del dolore:

Le procedure per le due modalità analgesiche sono descritte di seguito:

Gruppo D: morfina intraoperatoria con dexmedetomidina poi morfina PCA postoperatoria. Il paziente riceverà una dose di carico di 1 μg/kg (0,25 ml/kg) di dex-medetomidina per via endovenosa oltre 10 minuti prima dell'induzione, seguita da un'infusione continua a una velocità di 0,5 μg/kg/h (0,125 ml/kg/h) fino alla chiusura della ferita. La dose in bolo di 0,1 mg/kg di morfina solfato verrà somministrata per via endovenosa prima dell'incisione. Alla terza e alla quarta ora, può essere somministrata morfina solfato 0,1 mg/kg in dosi frazionate titolate in base alla risposta del paziente. All'arrivo nella sala di risveglio, verranno somministrati boli di 2 mg di morfina per via endovenosa ogni 5 minuti fino a quando il punteggio del dolore NRS non sarà inferiore a 4. Verrà quindi collegata una macchina PCA. La macchina sarà configurata per dare 1 mg di morfina alla volta e la durata del blocco sarà impostata su 5 minuti. Non verrà somministrata alcuna infusione basale e il limite di dose massima sarà di 0,1 mg/kg all'ora.

Gruppo M: morfina intraoperatoria poi morfina PCA postoperatoria. Verranno seguite tutte le procedure per i pazienti del gruppo D, ma la somministrazione di dexmedetomidina sarà sostituita da placebo (soluzione salina normale) dello stesso volume e velocità.

Entrambi i gruppi: a partire dal primo giorno postoperatorio, quando il paziente riprende la dieta fluida, verrà somministrato 200 mg di celecoxib per via orale due volte al giorno per 3 giorni o fino alla dimissione, se precedente. Dal giorno 4 in poi, verrà somministrata una compressa di dologesic (paracetamolo più destropropossifene) ogni 4 ore secondo necessità fino alla dimissione.

Dal giorno 0 postoperatorio, se necessario, verrà prescritto un analgesico di salvataggio sotto forma di petidina intramuscolare 0,5 mg/kg ogni 4 ore.

Durante la somministrazione di PCA morfina, frequenza respiratoria, SpO2 e punteggio di sedazione saranno monitorati ogni ora; la pressione sanguigna e il polso, i punteggi del dolore della scala di valutazione numerica (NRS) a riposo e durante la tosse, le dosi cumulative e le prove/beni, così come gli effetti collaterali saranno registrati ogni 4 ore. Il paziente verrà visitato quotidianamente dall'anestesista per valutare l'adeguatezza dell'analgesia.

La morfina PCA verrà somministrata per almeno 2 giorni. Il secondo giorno postoperatorio, se i punteggi del dolore NRS durante la tosse sono inferiori a 4 con un consumo di morfina clinicamente basso, la PCA verrà interrotta; se uguale o maggiore di 4, o ancora su un elevato consumo di PCA, verrà continuato. La valutazione sarà ripetuta quotidianamente. Se il punteggio del dolore NRS durante la tosse rimane pari o superiore a 4 il giorno 5, il paziente verrà valutato per le complicanze e gestito a discrezione dell'anestesista.

Dopo che la morfina PCA è stata interrotta, i punteggi del dolore NRS a riposo e durante la tosse, la dose e la frequenza dell'analgesia di salvataggio utilizzata saranno tracciati una volta al giorno fino alla dimissione.

Assistenza postoperatoria e valutazione:

La mobilizzazione precoce è incoraggiata dopo l'operazione. Il primo giorno postoperatorio, il paziente verrà sottoposto a dieta fluida.

L'équipe chirurgica sarà responsabile delle valutazioni postoperatorie, come la registrazione della funzione gastrointestinale quotidiana (rumore intestinale, flatulenza e apertura dell'intestino), le complicanze postoperatorie (se presenti) e la prontezza alla dimissione del paziente (buon controllo del dolore con analgesici orali, deambulazione, ripresa dell'intestino funzione, cioè feci o flatulenza, hanno da 2 a 3 poppate senza vomito o distensione addominale).

Il sangue per CD40L solubile e altre indagini di routine verranno prelevati il ​​giorno 2 post-operatorio.

La soddisfazione del paziente sull'analgesia verrà richiesta utilizzando NRS da zero a 10 alla dimissione.

RACCOLTA DATI:

Verranno raccolti i seguenti dati:

• Demografia
• Orario di ricovero
• Tipo di chirurgia colorettale e incisione
• Segni vitali intraoperatori (pressione arteriosa, polso, pulsossimetria)
• Perdita ematica intraoperatoria stimata
• Volume di infusione intraoperatoria di fluidi/sangue
• Durata delle procedure anestetiche/analgesiche prima delle procedure chirurgiche
• Durata delle procedure chirurgiche
• Tempo dalla fine delle procedure chirurgiche all'estubazione
• Cerca e beni di uso PCA
• Consumo cumulativo di morfina
• Punteggi del dolore NRS a riposo e durante la tosse e segni vitali al recupero, ogni ora per 4 ore, poi ogni 4 ore durante morfina PCA fino a 5 giorni e successivamente ogni giorno fino alla dimissione
• Dose e frequenza di salvataggio dell'analgesico (IM petidina).
• Eventuali effetti collaterali degli analgesici (prurito, vertigini, nausea, vomito, ecc.)
• Tempo di recupero delle funzioni intestinali (rumore intestinale, flatulenza e apertura intestinale)
• Tempo di recupero dell'assunzione di cibo (dieta fluida, semisolida e solida)
• Tempo per la deambulazione (riposo a letto, alzarsi seduti, alzarsi dal letto, camminare con aiuto, camminare senza aiuto)
• Eventuali complicanze chirurgiche e anestetiche (ileo, ascesso perineale, infezione della ferita, ritenzione urinaria, ecc.)
• È ora di dimettersi
• Soddisfazione del paziente alla dimissione
• Dolore persistente 6 mesi dopo l'operazione
• Stato di sopravvivenza 6 e 12 mesi dopo l'operazione
• CD40L solubile prima dell'intervento e al secondo giorno postoperatorio Se, a un certo momento dopo l'operazione, il paziente non può essere gestito secondo il protocollo per qualsiasi motivo, ad esempio lo sviluppo di complicanze, non verranno raccolti ulteriori dati.

ANALISI DEI DATI:

Verrà utilizzato il principio dell'intenzione di trattare. In altre parole, i pazienti saranno inclusi e rimarranno nei gruppi designati per l'analisi dei dati anche se vi è un cambiamento nella gestione chirurgica o anestetico/analgesica, a condizione che abbiano subito un'incisione addominale aperta o laparoscopica durante l'operazione.

Metodi statistici utilizzati:

• Segni vitali intraoperatori, perdita di sangue stimata, durata delle procedure anestetiche/analgesiche e chirurgiche, tempo all'estubazione, tentativi e beni dell'uso di PCA, consumo cumulativo di morfina, dose e frequenza dell'uso di analgesici di soccorso, tempo al recupero delle funzioni intestinali, assunzione di cibo e deambulazione, tempo di dimissione: test t di Student
• Punteggi del dolore NRS, soddisfazione del paziente: test U di Mann-Whitney
• Effetti collaterali e complicanze postoperatorie: regressione logistica binaria