Benefício da manobra do queixo para baixo no desempenho da deglutição e na autopercepção de pacientes com doença de Parkinson

Participantes Os participantes foram pacientes com DP recrutados no Ambulatório de Doença de Parkinson e Distúrbios do Movimento do Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA), hospital de referência, no Rio Grande do Sul, Brasil. Foi obtido dos participantes o consentimento livre e esclarecido por escrito para participar da pesquisa. Este estudo foi aprovado pelo comitê central de ética em pesquisa do hospital.

Critérios de inclusão e exclusão Avaliação do paciente Foi realizada triagem cognitiva que consiste em Mini-Mental State Examination (MEEM) e Montreal Cognitive Assessment (MoCA) em todos os pacientes antes da intervenção. Também foram aplicados os instrumentos Parkinson Disease Questionnaire-39 (PDQ-39), traduzidos para o português, e o Inventário de Depressão de Beck (BDI). Esses testes foram aplicados para verificar a influência dos aspectos cognitivos, depressão e qualidade de vida no processo terapêutico.

Para avaliar a efetividade da intervenção, foi realizada avaliação da deglutição em dois momentos (antes e após a intervenção). Três tipos de avaliação foram realizados: (1). Avaliação endoscópica da deglutição por fibra óptica (FEES); (2) Avaliação clínica e (3) avaliação da qualidade de vida relacionada à deglutição (SWALQOL).

• Avaliação endoscópica da deglutição por fibra óptica (FEES): Este exame objetivo da deglutição foi realizado de acordo com o seguinte protocolo: Primeiramente, foi testado o estado prévio de secreção nas estruturas nasofaríngeas, orofaringe e laringofaringe. A seguir, o indivíduo recebia na consistência líquida oferecida por meio de seringa, 3 e 5ml de água com corante comestível azul. Para a consistência pastosa foram fornecidos 3 e 5ml de água espessada através de uma seringa com corante comestível azul. Foram oferecidos biscoitos ¼ de água e sal com corante azul bom para avaliar a consistência sólida. Nenhum anestésico foi usado para o exame. As imagens foram posteriormente analisadas por um médico otorrinolaringologista, com experiência na área de disfagia. Observou-se presença de espessamento da parede posterior da laringe, tremor em estruturas (base de língua e valécula), escape precoce (caracterizado pela presença de alimento na hipofaringe ou laringe antes do início do reflexo da deglutição), estase vallecular em glossoepiglótico pregas e seios piriformes (caracterizada pelo acúmulo de alimento após a terceira deglutição nas referidas estruturas), penetração (caracterizada pela presença de alimento no vestíbulo laríngeo), aspiração traqueal (caracterizada pela ingestão de alimento na região localizada abaixo das pregas vocais, na região subglótica e na traquéia, em qualquer momento da deglutição) e reflexo de tosse. As alterações foram classificadas em presentes ou ausentes. O equipamento utilizado foi o nasofaringoscópio flexível Maschida ENT-III, 3,2mm, com fonte de luz Xerônio Storz.
• Avaliação clínica e Functional Oral Intake Scale (FOIS): a avaliação clínica da deglutição foi realizada por fonoaudióloga certificada, previamente treinada para aplicação dos protocolos. Todas as avaliações foram realizadas pelo mesmo profissional. Essa avaliação teve como objetivo verificar sinais e sintomas de disfagia orofaríngea. Foi utilizada consistência alimentar sólida (meia porção de pão) e líquida (100ml de água) avaliada por livre demanda. Os sinais e sintomas analisados ​​foram: história de pneumonia aspirativa; estado de alerta; atenção/capacidade de interação; consciência do problema de deglutição; consciência da secreção; capacidade de manipular fluxos; controle postural; fatigabilidade; anatomia e fisiologia oral, faríngea e laríngea; tônus ​​orofacial; apraxia oral; sensibilidade orofacial; gag contração faríngea; deglutição de saliva; tosse e falcão; apraxia de deglutição; resíduo oral; reflexo de deglutição retardado; redução da elevação laríngea; voz molhada; e deglutição múltipla. Um total de 21 sinais e sintomas foram avaliados como presentes ou ausentes. Ao final da avaliação objetiva e clínica, a ingestão alimentar foi pontuada de acordo com a Functional Oral Intake Scale (FOIS). Essa escala pontua o nível de ingestão alimentar oral do paciente em níveis específicos, de 0 (restrição à via alimentar alternativa) a 7 (ingestão oral total sem restrição), com o objetivo de acompanhar a evolução do paciente durante o processo terapêutico. Foi utilizada uma versão traduzida e validada para o português brasileiro.
• Qualidade de Vida nos Distúrbios da Deglutição: Foi aplicado o questionário Qualidade de Vida nos Distúrbios da Deglutição (SWAL-QOL), para verificar os sintomas apresentados pelos pacientes, bem como sua influência na qualidade de vida. Este instrumento possui coeficiente Alpha de Cronbach maior que 0,80, exceto em um domínio. Assim, apresenta excelente consistência interna e reprodutibilidade a curto prazo. É uma escala sensível para diferenciar os graus de gravidade da disfagia orofaríngea. Foi utilizada a versão traduzida e validada para o português brasileiro. Todos os questionários foram aplicados em uma sala de espera. As perguntas e possíveis respostas foram lidas pelo pesquisador para todos os pacientes. A aplicação dos questionários foi realizada individualmente, para cada paciente.

Intervenção Os indivíduos que concordaram em participar deste estudo foram alocados em um dos três grupos de intervenção: (1) grupo experimental (os pacientes realizaram a manobra de postura do queixo para baixo), (2) grupo controle (indivíduos com DP sem nenhuma intervenção) e (3 ) grupo de orientação (participantes do DP que receberam orientações sobre deglutição).

1. Grupo experimental (GE) (grupo de manobra de postura do queixo para baixo): os pacientes receberam um programa de intervenção composto por quatro sessões individuais semanais de 30 minutos. Nessas sessões, foi realizado o treinamento da manobra postural Chin-down com saliva e água. Os participantes foram treinados para realizar a manobra duas vezes ao dia, deglutindo saliva, e durante as refeições, ao longo da semana, em casa. Os participantes receberam um formulário, para que registrassem o número de vezes que realizaram a manobra em casa. Permitiu o controle da adesão, sendo reforçada a cada sessão a importância da adesão ao tratamento. Além disso, os sujeitos receberam orientações quanto à alimentação. Todas as instruções, assim como a explicação sobre a manobra, foram repassadas aos pacientes por meio de documento escrito.
2. Grupo controle (GC) (indivíduos com DP sem nenhuma intervenção): Os participantes deste grupo foram submetidos à avaliação da deglutição, sendo a mesma avaliação repetida após quatro semanas, sem qualquer intervenção durante esse período.
3. Grupo de orientações (GO): os indivíduos participaram de um programa de intervenção que consistiu em quatro sessões individuais semanais, com duração de 30 minutos. Nessas sessões, eram realizadas as orientações sobre a alimentação. Os indivíduos receberam todas as instruções em um documento escrito. Nas sessões, foram verificadas dúvidas quanto às orientações e adesão ao tratamento. Neste grupo não foi aplicada a manobra postural Chin-down.

As intervenções de GE e GO foram utilizadas pelo mesmo pesquisador, previamente treinado. Após o término da pesquisa, foi oferecida aos indivíduos do GC e GO a mesma terapia de deglutição realizada ao GE.