Cateteres de diálise peritoneal para tratamento de ascite refratária

Ascite refratária é quando o líquido se acumula recorrentemente na cavidade peritoneal, como resultado final de múltiplos mecanismos, incluindo cirrose hepática, infiltração peritoneal por tumor, hipertensão portal, carcinomatose linfangítica, insuficiência cardíaca congestiva ou obstrução linfática. Está associada ao aumento da mortalidade e morbidade, incluindo complicações de hérnias da parede abdominal, peritonite bacteriana espontânea, disfunção renal e derrames pleurais. O desenvolvimento de ascite também leva a múltiplos sintomas, incluindo anorexia, saciedade precoce, náuseas e vômitos, falta de ar e mobilidade limitada.

O tratamento da ascite associada à disfunção hepática geralmente segue uma escalada gradual nos tratamentos. O manejo inicial geralmente envolve restrição de sódio e terapia diurética até um máximo diário de 160 mg de furosemida e 400 mg de espironolactona. Quando a ascite não pode mais ser controlada por essas medidas, uma opção é diminuir a hipertensão portal, principal fator patogênico no desenvolvimento da ascite, por meio de um procedimento denominado derivação portossistêmica intra-hepática transjugular (TIPS). Este procedimento requer o cumprimento de certos critérios do paciente e está associado a complicações e aumento do risco de encefalopatia hepática e, portanto, está confinado a um pequeno subgrupo de pacientes com ascite. Consequentemente, a paracentese abdominal de grande volume (LVP) é o tratamento de escolha em muitos pacientes. Este procedimento envolve a inserção de uma agulha na cavidade peritoneal onde a ascite se acumula e, em seguida, conectando a agulha a um sistema de coleta que drena a ascite por gravidade. O tratamento definitivo para ascite em pacientes com cirrose é o transplante de fígado, mas devido ao suprimento limitado de órgãos e contraindicações para o transplante, os pacientes muitas vezes se submetem a LVP repetida enquanto aguardam na lista de espera ou até a morte. A paracentese está associada a riscos, incluindo disfunção circulatória pós-paracentese levando a hiponatremia, disfunção renal, punção visceral e peritonite. Também é um tratamento caro, intenso em recursos e, às vezes, um tratamento desconfortável para os pacientes devido ao próprio procedimento e à necessidade de tratamentos repetidos.

Uma alternativa potencial para LVP é a colocação de um cateter intraperitoneal, da mesma forma que um cateter de diálise peritoneal (DP), para drenar a ascite. O procedimento tem alta taxa de sucesso de inserção técnica com complicações mínimas e é feito rotineiramente à beira do leito por nefrologista sob anestesia local. A colocação do cateter de DP para drenagem de ascite tem muitas vantagens potenciais, incluindo a capacidade de ser feito em casa pelo paciente e evitar visitas a clínicas ou hospitais; a frequência da drenagem pode ser cronometrada de acordo com os sintomas do paciente e talvez tenha menos taxas de complicações do que a LVP. No entanto, a eficácia e a segurança dessa abordagem na cirrose descompensada quando comparada à LVP periódica (padrão atual de tratamento) não foram testadas em um estudo randomizado. Os investigadores propõem um estudo de controle randomizado em um único centro e em vários locais comparando a colocação do cateter de DP à beira do leito versus o padrão usual de LVP serial para tratamento de ascite refratária. Os resultados primários serão uma melhora de 10 pontos na pontuação do componente físico (PCS) do Short Form-36 (SF-36) em dois meses. Os investigadores planejam randomizar 50 pacientes (25 por braço) com base em um cálculo de potência para obter uma melhoria de 10 pontos no PCS-SF-36 (SE = 5). Os resultados secundários incluirão a incidência de complicações mecânicas e infecciosas, utilização do departamento de emergência, hospitalização e mortalidade, todos os outros domínios do SF-36, Euroquol-5D (EQ-5D), a medida de ascite relatada pelo paciente de Newcastle e custos gerais de saúde.

Hipótese Primária: A drenagem da ascite associada à insuficiência hepática via cateter de DP é superior à LVP em série na melhora do componente físico da qualidade de vida medida pelo SF-36.

Este estudo será fundamental para possivelmente mudar o padrão de atendimento para o manejo da ascite refratária da cirrose. Se a hipótese primária for confirmada, os investigadores projetarão e conduzirão ensaios subsequentes para abordar os benefícios potenciais de morbidade e mortalidade associados a esta técnica para o tratamento da ascite.