Katétry pro peritoneální dialýzu pro léčbu refrakterního ascitu

Refrakterní ascites je stav, kdy se tekutina opakovaně hromadí v peritoneální dutině jako konečný výsledek mnoha mechanismů, včetně jaterní cirhózy, peritoneální infiltrace nádorem, portální hypertenze, lymfangitické karcinomatózy, městnavého srdečního selhání nebo lymfatické obstrukce. Je spojena se zvýšenou mortalitou a morbiditou, včetně komplikací kýly břišní stěny, spontánní bakteriální peritonitidy, dysfunkce ledvin a pleurálních výpotků. Rozvoj ascitu také vede k mnoha příznakům včetně anorexie, časné sytosti, nevolnosti a zvracení, dušnosti a omezené pohyblivosti.

Léčba ascitu spojeného s dysfunkcí jater obvykle následuje postupnou eskalaci léčby. Počáteční léčba typicky zahrnuje omezení sodíku a diuretickou terapii až do maximální denní dávky 160 mg furosemidu a 400 mg spironolaktonu. Když již nelze ascites těmito opatřeními kontrolovat, je jednou z možností snížení portální hypertenze, hlavního patogenního faktoru při rozvoji ascitu, provedením procedury zvané transjugulární intrahepatický portosystémový zkrat (TIPS). Tento postup vyžaduje splnění určitých kritérií pacienta a je spojen s komplikacemi a zvýšeným rizikem jaterní encefalopatie, a proto je omezen na malou podskupinu pacientů s ascitem. V důsledku toho je abdominální velkoobjemová paracentéza (LVP) léčbou volby u mnoha pacientů. Tento postup zahrnuje vložení jehly do peritoneální dutiny, kde se hromadí ascites, a pak připojení jehly ke sběrnému systému, který odvádí ascites gravitací. Definitivní léčbou ascitu u pacientů s cirhózou je transplantace jater, ale vzhledem k omezené zásobě orgánů a kontraindikacím transplantace pacienti často podstupují opakovanou LVP při čekání na čekací listinu nebo až do smrti. Paracentéza je spojena s riziky včetně postparacentézní oběhové dysfunkce vedoucí k hyponatrémii, dysfunkci ledvin, punkci vazů a peritonitidě. Je to také nákladná léčba náročná na zdroje a někdy pro pacienty nepohodlná vzhledem k samotnému postupu a nutnosti opakovaného ošetření.

Potenciální alternativou k LVP je umístění intraperitoneálního katétru, stejným způsobem jako katétru pro peritoneální dialýzu (PD), k odvodnění ascitu. Výkon má vysokou technickou úspěšnost zavedení s minimálními komplikacemi a je rutinně prováděn u lůžka nefrologem v lokální anestezii. Umístění PD katétru pro drenáž ascitu má mnoho potenciálních výhod, včetně možnosti, že to může provést pacient doma a vyhnout se návštěvám klinik nebo nemocnic; četnost drenáže může být načasována podle symptomů pacienta a může mít menší míru komplikací než LVP. Nicméně účinnost a bezpečnost tohoto přístupu u dekompenzované cirhózy ve srovnání s periodickou LVP (současná standardní péče) nebyla testována v randomizované studii. Vyšetřovatelé navrhují jednocentrovou, vícemístnou randomizovanou kontrolní studii porovnávající umístění katétru pro PD u lůžka s obvyklým standardem sériového LVP pro léčbu refrakterního ascitu. Primárními výsledky bude zlepšení o 10 bodů ve skóre fyzické složky (PCS) krátkého formuláře-36 (SF-36) za dva měsíce. Vyšetřovatelé plánují randomizovat 50 pacientů (25 na rameno) na základě výpočtu síly k dosažení 10bodového zlepšení v PCS-SF-36 (SE = 5). Sekundární výsledky budou zahrnovat výskyt mechanických a infekčních komplikací, využití pohotovostního oddělení, hospitalizaci a mortalitu, všechny ostatní domény SF-36, Euroquol-5D (EQ-5D), Newcastle Patient Reported Ascites Measure a celkové náklady na zdravotní péči.

Primární hypotéza: Drenáž ascitu spojeného s jaterním selháním pomocí PD katétru je lepší než sériová LVP ve zlepšení fyzické složky kvality života měřené pomocí SF-36.

Tato studie bude klíčová pro možnou změnu standardu péče o léčbu refrakterního ascitu z cirhózy. Pokud se primární hypotéza potvrdí, výzkumníci navrhnou a provedou následné studie, aby se zabývali potenciálními přínosy pro morbiditu a mortalitu související s touto technikou pro léčbu ascitu.