Catéteres de diálisis peritoneal para el tratamiento de la ascitis refractaria

La ascitis refractaria es cuando el líquido se acumula recurrentemente en la cavidad peritoneal, como resultado final de múltiples mecanismos, que incluyen cirrosis hepática, infiltración peritoneal por tumor, hipertensión portal, carcinomatosis linfangítica, insuficiencia cardíaca congestiva u obstrucción linfática. Se asocia con un aumento de la mortalidad y la morbilidad, incluidas las complicaciones de las hernias de la pared abdominal, la peritonitis bacteriana espontánea, la disfunción renal y los derrames pleurales. El desarrollo de ascitis también conduce a múltiples síntomas que incluyen anorexia, saciedad temprana, náuseas y vómitos, dificultad para respirar y movilidad limitada.

El manejo de la ascitis asociada con la disfunción hepática generalmente sigue una escalada gradual en los tratamientos. El manejo inicial generalmente implica restricción de sodio y terapia con diuréticos hasta un máximo diario de 160 mg de furosemida y 400 mg de espironolactona. Cuando ya no se puede controlar la ascitis con estas medidas, una opción es disminuir la hipertensión portal, un factor patógeno principal en el desarrollo de la ascitis, sometiéndose a un procedimiento llamado derivación portosistémica intrahepática transyugular (TIPS). Este procedimiento requiere que se cumplan ciertos criterios del paciente y se asocia con complicaciones y mayor riesgo de encefalopatía hepática y, por lo tanto, se limita a un pequeño subgrupo de pacientes con ascitis. En consecuencia, la paracentesis abdominal de gran volumen (PVL) es el tratamiento de elección en muchos pacientes. Este procedimiento implica la inserción de una aguja en la cavidad peritoneal donde se acumula la ascitis, luego se conecta la aguja a un sistema de recolección que drena la ascitis por gravedad. El tratamiento definitivo para la ascitis en pacientes con cirrosis es un trasplante de hígado, pero debido al suministro limitado de órganos y las contraindicaciones para el trasplante, los pacientes a menudo se someten a LVP repetidas mientras esperan en la lista de espera o hasta la muerte. La paracentesis está asociada con riesgos que incluyen disfunción circulatoria posterior a la paracentesis que conduce a hiponatremia, disfunción renal, punción de víscera y peritonitis. También es un tratamiento costoso, intensivo en recursos y, en ocasiones, incómodo para los pacientes debido al procedimiento en sí mismo y la necesidad de tratamientos repetidos.

Una alternativa potencial a la LVP es la colocación de un catéter intraperitoneal, de la misma manera que un catéter de diálisis peritoneal (DP), para drenar la ascitis. El procedimiento tiene una alta tasa de éxito de inserción técnica con mínimas complicaciones y lo realiza de forma rutinaria el nefrólogo al lado de la cama bajo anestesia local. La colocación de un catéter de DP para el drenaje de la ascitis tiene muchas ventajas potenciales, incluida la posibilidad de que el paciente lo haga en casa y evite visitas a clínicas u hospitales; la frecuencia del drenaje se puede sincronizar con los síntomas del paciente y tal vez tenga menos tasas de complicaciones que la LVP. Sin embargo, la eficacia y la seguridad de este enfoque en la cirrosis descompensada en comparación con LVP periódico (estándar de atención actual) no se ha probado en un ensayo aleatorio. Los investigadores proponen un ensayo de control aleatorizado multisitio en un solo centro que compare la colocación de un catéter de DP junto a la cama con el estándar habitual de LVP en serie para el tratamiento de la ascitis refractaria. Los resultados principales serán una mejora de 10 puntos en la puntuación del componente físico (PCS) del formulario corto-36 (SF-36) a los dos meses. Los investigadores planean aleatorizar a 50 pacientes (25 por brazo) en función de un cálculo de potencia para lograr una mejora de 10 puntos en el PCS-SF-36 (SE = 5). Los resultados secundarios incluirán la incidencia de complicaciones mecánicas e infecciosas, la utilización del departamento de emergencias, la hospitalización y la mortalidad, todos los demás dominios del SF-36, Euroquol-5D (EQ-5D), la medida de ascitis notificada por el paciente de Newcastle y los costos generales de atención médica.

Hipótesis principal: el drenaje de la ascitis asociada con la insuficiencia hepática a través del catéter de DP es superior a la LVP en serie en la mejora del componente físico de la calidad de vida medida por SF-36.

Este ensayo será fundamental para cambiar posiblemente el estándar de atención para el tratamiento de la ascitis refractaria por cirrosis. Si se confirma la hipótesis principal, los investigadores diseñarán y realizarán ensayos posteriores para abordar los posibles beneficios de morbilidad y mortalidad asociados con esta técnica para el tratamiento de la ascitis.