Treinamento de Estimulação Cerebral Não Invasiva (TrainingNIBS)

Introdução TMS é uma estimulação neuronal não invasiva de áreas superficiais do cérebro que, desde a sua introdução em 1985, tem sido frequentemente utilizada em neurologia como ferramenta de diagnóstico e pesquisa. O TMS usa campos magnéticos para induzir correntes elétricas que atravessam os neurônios despolarizantes do tecido nervoso, e os movimentos reproduzidos gerados são registrados como potenciais eletromiográficos. O TMS é capaz de explorar a funcionalidade do sistema cortical-espinhal, medir a excitabilidade cortical, mapear características corticais e avaliar moduladores cerebrais.

A estimulação magnética transcraniana repetitiva (rTMS) é freqüentemente usada no campo experimental para varreduras de função cortical e modulação da plasticidade cortical intrínseca. Em particular, a rTMS de alta frequência tem efeitos facilitadores na excitabilidade córtico-espinhal e a de baixa frequência é geralmente inibitória. A EMTr é um método de extremo interesse pelo possível papel terapêutico em condições de excitabilidade cerebral alterada, tanto psiquiátricas (esquizofrenia, transtorno de estresse pós-traumático, transtorno obsessivo-compulsivo, depressão maior) quanto neurológicas (epilepsia, acidente vascular cerebral, doenças degenerativas). A nível experimental, a estimulação real é comparada com um estímulo inativo chamado sham, que atua como uma condição de controle.

A Estimulação Elétrica Transcraniana Direta (ETCC) requer a aplicação de correntes elétricas fracas diretamente na cabeça por vários minutos. Essas correntes geram um campo elétrico modulando a atividade neural com base no modo de aplicação. tDCS altera a taxa de descarga de neurônios. De fato, a polarização catódica aplicada ao córtex motor pode induzir uma redução robusta na excitabilidade cortical, enquanto a polarização anódica aumenta a excitabilidade do córtex motor. Os efeitos de curto prazo do tDCS são provavelmente devido a uma mudança na polarização da membrana neural. Da mesma forma que a rTMS, essas alterações perduram mesmo após o término da estimulação por períodos que variam de minutos a horas. Assim, o tDCS pode modificar o desempenho em muitas tarefas cognitivas.

A estimulação cerebral não invasiva demonstrou potencial para o tratamento de distúrbios neurológicos, como dor crônica, doença de Parkinson, negligência, afasia, memória, deficiência motora e epilepsia. Em geral, as técnicas de estimulação cerebral não invasiva demonstraram induzir alterações na plasticidade cortical que podem durar até mesmo além do final do período de estimulação. Considerando esse potencial, há um interesse crescente na aplicação dessas técnicas no campo terapêutico.

Em nosso estudo, sugerimos avaliar as variações do tônus ​​muscular dos membros inferiores decorrentes da estimulação magnética transcraniana repetitiva (EMTr) de alta frequência em pacientes com esclerose múltipla com padrão remitente-recorrente sem evidência de áreas de desmielinização medular. A rTMS permite a modulação da excitabilidade intracortical e pode, portanto, modificar o controle da excitabilidade espinhal.

Os distúrbios sensoriais são frequentemente observados dentro dos distúrbios neurológicos e são uma possível causa de incapacidade. Estudos recentes baseados em técnicas de estimulação não invasiva têm mostrado resultados interessantes na modulação das funções sensoriais táteis em indivíduos saudáveis. tDCS é capaz de induzir uma mudança plástica nas áreas motora e somatossensorial. Vários estudos relataram estimulação anódica tDCS que pode reduzir a dor crônica e aguda em diferentes condições. Além disso, a estimulação tDCS anódica pode melhorar a perda de sensibilidade tátil resultante da esclerose múltipla.

A maioria dos pacientes com Doença de Parkinson desenvolve após vários anos de tratamento com uma série de complicações clínicas, incluindo discinesias, movimentos patológicos involuntários, às vezes francamente, distônicos. Fenômenos Patológicos de Potenciação de Longo Prazo (LTP) foram observados no estigma de ratos parkinsonianos que desenvolveram discinesias após o tratamento com L-dopa. A estimulação elétrica de baixa frequência de células individuais induz uma reversão das respostas sinápticas aumentadas, um fenômeno conhecido como despotenciação.

Vários autores observaram que em pacientes com distonia focal há uma falta de inibição intracortical dos controles. Um estudo piloto examinou os efeitos da rTMS lenta no córtex motor, destacando a normalização da inibição intracortical e melhorando os sintomas clínicos.

O papel da TMS no tratamento da depressão maior resistente a medicamentos foi amplamente definido. Alguns estudos iniciais demonstraram que uma estimulação focal de alta frequência do córtex pré-frontal esquerdo (DLPFC) induziu melhora dos sintomas, quantificável como uma redução na pontuação da Escala de Avaliação de Depressão de Hamilton, provavelmente por meio de um aumento no conteúdo de monoaminas cerebrais. Estudos sobre o fluxo sanguíneo cerebral também mostraram um aumento na atividade do DLPFC estimulado.

Atualmente, é aceito que a EMTr tem a mesma eficácia, na depressão resistente a drogas mais potente, da terapia eletroconvulsiva, com efeitos colaterais praticamente nulos.

Hipótese Com base nesses pressupostos, a hipótese subjacente a este projeto é que o uso terapêutico da estimulação craniana - elétrica ou magnética - pode auxiliar na recuperação de vários sintomas de lesão cerebral.

Objetivos específicos Este estudo visa fornecer dados preliminares sobre os benefícios do uso da estimulação cortical para recuperar vários sintomas de lesão cerebral. Isso será possível graças às habilidades específicas de uma equipe multidisciplinar de neurologistas e fisiatras, profissionais de saúde como fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais, psicólogos, fonoaudiólogos e o apoio de um engenheiro biomédico. Estas figuras profissionais já estão disponíveis na UCK Neurocirurgia do IRCCS Neuromed dirigido pelo proponente e colaboram ativamente para otimizar o exercício terapêutico de pacientes com danos neurológicos.

População do estudo A estimativa amostral foi feita por analogia após análise da literatura. Considerando o risco de abandono bastante elevado, pretende-se recrutar pelo menos 100 indivíduos numa população de doentes com lesão cerebral que se encontrem envolvidos no serviço de neurologia do IRCCS. Neuromed em Pozzilli, apresentando os sintomas descritos abaixo nos critérios de inclusão Os critérios de inclusão e exclusão são especificados abaixo.

Desenho experimental Estudo prospectivo duplo-cego, entre grupos paralelos randomizados e controlados por placebo.

Os pacientes serão submetidos a um programa de estimulação cerebral listado abaixo e diferenciado de acordo com o tipo de sintoma apresentado. Todas as terapias convencionais realizadas pelos pacientes serão registradas pelos operadores. Os pacientes serão divididos em grupos Estimulação e Sham (controle) e serão avaliados no tempo zero antes de iniciar o tratamento (T-0W) após 6 semanas para avaliar os efeitos ao final do tratamento (T-6W) e às 12 semanas (T -12W) para avaliar a manutenção dos efeitos a longo prazo. A randomização será balanceada de acordo com idade, sexo e escolaridade.

A abordagem fisioterapêutica ou fonoaudiológica será diferente entre os pacientes considerando os diferentes tipos de lesões cerebrais e os diferentes níveis de incapacidade, de acordo com a equipe da unidade de reabilitação para cada caso.

Espasticidade Os pacientes serão avaliados clinicamente, usando uma escala clínica para quantificar o tônus ​​muscular nos vários distritos (escala de Ashworth) e neurofisiológicamente, eliciando o reflexo H. Os parâmetros eletrofisiológicos detectados serão: resposta M, reflexo H e sua relação M/H. Pacientes com espasticidade nos membros inferiores serão inscritos em terapia contínua com interferon e livres de cortisona por pelo menos 30 dias.

O tempo de execução rTMS será aplicado ao motor em repouso (RMT) na área motora primária para o membro inferior, 5 Hz (excitatório) com 20 trens de 10 seg (50 estímulos de trem, 1000 estímulos totais) com intervalos entre árvores de 30 segundos (total 22 min. Ca) no córtex motor primário para o membro inferior e mediremos o reflexo H antes e depois da sessão de estimulação. O tratamento durará 2 semanas com sessões diárias.

Discinesia Pacientes com histórico de tratamento descontínuo com L-Dopa clinicamente diagnosticado serão incluídos.

Eles receberão rTMS por 7 dias consecutivos com os seguintes parâmetros de estimulação: frequência de 1 Hz; 90% de intensidade do Limiar Motor Ativo; Duração do treino 899 seg (900 estímulos). Ao final de cada sessão de estimulação individual os pacientes serão submetidos à avaliação neurológica dos sintomas.

Déficits sensoriais Serão incluídos pacientes com sensibilidade tátil reduzida nos membros superiores ou inferiores. Serão excluídos pacientes com neuropatia periférica, transtornos psiquiátricos, déficits cognitivos, epilepsia. A estimulação TDCS será administrada por 5 dias consecutivos a 2 mA por 20 minutos. O ânodo será colocado 2 cm atrás dos pontos C3 / C4 do hemisfério defeituoso. O eletrodo de referência será posicionado sobre a região de controle contralateral. A estimulação simulada terá os mesmos parâmetros. A avaliação clínica será realizada antes e após o tratamento, e à distância de 1, 2 e 4 semanas.

Dor Pacientes com dor neuropática nos membros superiores ou inferiores, escore VAS de pelo menos 40, serão inscritos na ausência de tratamento analgésico por pelo menos um mês. Serão excluídos indivíduos com dor neuropática periférica, cefaléia, transtornos psiquiátricos, déficits cognitivos, epilepsia. A estimulação TDCS será administrada como acima. O ânodo será posicionado 2 cm atrás dos pontos hemisféricos defeituosos do CP. O eletrodo de referência será posicionado sobre a região de controle contralateral. A avaliação clínica será realizada antes e após o tratamento, e à distância de 1, 2 e 4 semanas.

Afasia Serão incluídos pacientes com distúrbios de linguagem gripais e não fluentes, avaliados por escalas clínicas e visitas clínicas. A estimulação TDCS será administrada por 5 dias consecutivos, seguidos de 2 dias de pausa e subsequentes 5 dias de estimulação de 1 mA por 20 minutos. O ânodo estará localizado no nível da área de Broca ou Wernicke. O cátodo será colocado na área de contraparte homóloga do ânodo. A terapia logopédica será acoplada à verdadeira estimulação tDCS e simulação. A avaliação clínica será realizada antes e após o tratamento, e à distância de 1, 2 e 4 semanas.

Disfagia Serão inscritos pacientes com distúrbios de deglutição, avaliados por escalas clínicas, consulta logopédica, consulta de otorrinolaringologia. A estimulação TDCS será administrada por 5 dias consecutivos a 2 mA por 20 minutos. O ânodo será posicionado ao nível do córtex motor dominante para controlar os músculos da deglutição. O eletrodo de referência será posicionado sobre a região de controle contralateral. A terapia logopédica será acoplada à verdadeira estimulação tDCS e simulação. A avaliação clínica será realizada antes e após o tratamento, e à distância de 1, 2 e 4 semanas por avaliação logopédica, neurofisiológica e ORL.

Depressão maior No estudo, 15 pacientes com depressão maior do DSM-IV, diagnosticados com resistência comprovada aos medicamentos, serão inscritos. Destes, cinco serão submetidos à rTMS do córtex pré-frontal dorsolateral esquerdo (DLPFC), cinco à rTMS do DLPFC direito e cinco à estimulação sham. O estudo será conduzido em cego simples. A sessão rTMS durará (15) dias consecutivos. Os parâmetros de estimulação serão: frequência de 10 Hz; 100% de intensidade RMT; Duração do treino 10 seg (100 estímulos); Intervalo entre trens 1 minuto; n. Total dos terrores 12; Duração de uma sessão de cerca de 13 minutos. A Escala de Avaliação de Depressão de Hamilton será administrada no primeiro dia antes da estimulação e no último dia após a estimulação.

Resultados esperados O presente estudo visa fornecer dados preliminares sobre os benefícios da estimulação cortical para a recuperação de vários sintomas de lesão cerebral.

O resultado esperado é que o treinamento de neuroestimulação potencialize a recuperação dos vários sintomas considerados no presente estudo, resultando em dano cerebral.