Teste de infecções respiratórias em crianças para diagnóstico aprimorado (TREND)

Introdução: As infecções respiratórias virais e bacterianas são difíceis de distinguir clinicamente, e muitas crianças com infecções virais recebem tratamento desnecessário com antibióticos, o que contribui para o desenvolvimento e disseminação da resistência aos antibióticos. Portanto, há necessidade de novos testes de diagnóstico no local de atendimento que diferenciem melhor as infecções virais das bacterianas que requerem antibióticos, particularmente em crianças que apresentam suspeita de pneumonia adquirida na comunidade clínica (PAC) e, assim, auxiliem na tomada de decisões dos profissionais de saúde. e melhorar o uso racional de antibióticos.

A proteína A de resistência a mixovírus (MxA) é um biomarcador promissor para infecção viral, mas nenhum estudo investigou MxA em crianças com PAC. A procalcitonina (PCT) é usada como um biomarcador para infecção bacteriana grave, pois a proteína aumenta rapidamente nos níveis plasmáticos em resposta ao estresse e à infecção sistêmica. Foi relatado que a PCT é mais específica para infecção bacteriana em comparação com a PCR, mas há dados conflitantes sobre a utilidade clínica da PCT em crianças com PAC.

O papel dos vírus e bactérias atípicas na PAC infantil é cada vez mais reconhecido. Estudos recentes relataram uma incidência crescente de B. pertussis e houve várias mortes em crianças previamente saudáveis ​​associadas à tosse convulsa na Suécia nos últimos dez anos. Consequentemente, há necessidade de novos estudos etiológicos na PAC infantil.

Atualmente, a PCR em tempo real é considerada padrão-ouro para detecção de vírus respiratórios em crianças com infecção do trato respiratório. No entanto, o tempo de resposta geralmente é longo e os resultados dos testes raramente podem ser usados ​​para a tomada de decisão sobre o tratamento. Atualmente, existem vários novos testes no local de atendimento baseados em antígenos para infecções respiratórias no mercado, um deles é o Sistema de Teste de Detecção de Antígenos no Ponto de Atendimento Multianalítico (MariPOC®) Respi. A sensibilidade para o vírus sincicial respiratório (RSV) e o vírus influenza é tão alta quanto 90% em comparação com a PCR, o PCR padrão-ouro atual, mas a sensibilidade para vírus respiratórios menos comuns, como metapneumovírus (hMPV), vírus parainfluenza (PIV ), o coronavírus e o bocavírus têm sido insuficientemente investigados.

A amplificação da polimerase recombinase (RPA) é um método de amplificação de ácido nucleico que não requer ciclagem térmica. Como a reação de teste pode ser realizada à temperatura ambiente, é um método particularmente interessante para configurações com recursos limitados, onde a necessidade de novos testes de diagnóstico é alta.

Estudos sobre resultados de longo prazo de PAC bacteriana confirmada radiologicamente indicaram que a doença está associada ao desenvolvimento posterior de asma e diminuição da função pulmonar. Dada a mudança em curso na etiologia da PAC pediátrica, há necessidade de novos estudos de complicações de longo prazo na PAC pediátrica.

Objetivo geral:

O objetivo geral do estudo TREND é melhorar o diagnóstico diferencial de etiologia bacteriana e viral em crianças menores de 5 anos com PAC clínica.

Objetivos específicos:

• Avaliar a precisão diagnóstica de MxA para PAC viral (subestudo I)
• Estudar etiologias em crianças com PAC (subestudo II)
• Avaliar a sensibilidade e especificidade do teste MariPOC® Respi versus PCR para detecção de vírus respiratórios (subestudo III)
• Avaliar a sensibilidade e a especificidade de um novo teste de ponto de atendimento baseado em RPA versus PCR para detecção de vírus respiratórios (subestudo IV)
• Avaliar as complicações a longo prazo em crianças com PAC (subestudo V)

Design de estudo:

O estudo TREND é um estudo observacional prospectivo de base hospitalar de crianças com PAC clínica com controles assintomáticos no departamento de emergência do hospital Sachs' Children and Youth, em Estocolmo.

Definição de caso Crianças de 1 a 59 meses com PAC clínica de acordo com os critérios da OMS.

Desafio broncodilatador:

A inalação com um broncodilatador de ação rápida será administrada a crianças com sibilos e tiragens intrapara melhorar a especificidade dos critérios clínicos de PAC da OMS, conforme sugerido pela equipe do estudo PERCH. As retrações resolvidas após o desafio com broncodilatador serão registradas, mas não serão consideradas um critério de exclusão para poder excluir esses pacientes em uma subanálise.

Definição de controle:

Crianças de 1 a 59 meses no Sachs' Children and Youth Hospital tratadas por uma doença ortopédica ou cirúrgica menor. Os pais dos controles serão contatados por e-mail/telefone 1 a 2 semanas após a inscrição e serão questionados se a criança desenvolveu sintomas respiratórios ou não. Nenhuma correspondência será realizada, mas ajustes para idade e estação serão realizados nas análises.

Amostragem:

Uma amostra de sangue capilar e swabs/aspirados nasofaríngeos serão coletados de todos os sujeitos do estudo.

Análises Microbiológicas e Bioquímicas:

MariPOC® Respi, bem como análise de PCR em tempo real (detectando: 16 vírus respiratórios, bem como Streptococcus pneumoniae, Bordetella pertussis, B. parapertussis e Mycoplasma pneumoniae) serão realizados.

Análises Bioquímicas:

Os níveis séricos de MxA, procalcitonina e PCR serão analisados.

Variáveis ​​de estudo:

Informações sobre o sujeito do estudo, número de irmãos, dias de doença, sintomas atuais, vacinas, tratamento com antibióticos, medicamentos, doenças subjacentes, hereditariedade para asma, internação anterior, estadia recente no exterior, alergias, tabagismo, viagem recente ao exterior, contato recente com indisposição individual, amamentação, pré-escola, procedência dos pais e nível socioeconômico serão coletados por meio de um questionário padronizado baseado em estudos anteriores.

Os parâmetros clínicos serão registrados pelo médico do estudo responsável pela triagem/inscrição do paciente de acordo com o protocolo do estudo da PERCH. Alguns dos parâmetros clínicos incluídos no protocolo PERCH são muito raros no contexto sueco e, para evitar a sobrecarga do formulário de relato de caso, eles não serão sistematicamente registrados na inclusão. No entanto, as informações sobre esses sintomas serão coletadas retrospectivamente dos prontuários. Alguns parâmetros clínicos são rotineiramente registrados várias vezes na unidade de emergência. Nesses casos, será registrado o valor mais extremo (maior pulso/frequência respiratória/temperatura corporal/etc e menor saturação periférica de oxigênio) durante a visita na unidade de emergência até o cadastramento. Informações sobre admissão, tempo de internação, exames radiológicos, clínicos de rotina, análises microbiológicas e químicas, tratamento, diagnóstico de alta e complicações serão coletadas retrospectivamente dos prontuários.

Todos os sujeitos do estudo serão vinculados ao Registro Nacional de Vacinação para coletar informações sobre imunizações anteriores. Para permitir a avaliação de complicações de longo prazo, os participantes do estudo também serão vinculados ao Registro Nacional de Pacientes, ao Registro Nacional de Óbitos e ao Registro Nacional de Medicamentos Prescritos para coleta de diagnósticos de alta de acordo com o CID-10, bem como medicamentos prescritos.

Classificação da doença:

A etiologia será classificada como provável ou definitiva com base na significância clínica dos diferentes testes microbiológicos nos estudos acima. No TREND, a combinação de etiologia provável e definitiva será usada na análise principal, enquanto as crianças com etiologia definitiva serão avaliadas separadamente em uma subanálise.

Infecção viral definitiva:

• PCR positivo para influenza, vírus RS, metapneumovírus ou vírus parainfluenza

Infecção viral provável:

• PCR positivo para adenovírus
• PCR positivo para coronavírus, rinovírus, bocavírus ou enterovírus E PCR <20 E febre relatada >24h.

Infecção bacteriana definitiva:

• hemocultura bacteriana positiva em sangue ou líquido pleural
• teste de antígeno pneumocócico positivo no líquido pleural

Infecção bacteriana provável:

• PCR >80 (crianças ≤2 anos) / >120 (crianças 2-5 anos) E/OU
• Evidência radiográfica de empiema em raios-X ou ultrassonografia E/OU
• Grande infiltrado denso ou consolidação lobar na radiografia de tórax

Infecção bacteriana atípica definitiva:

• PCR positivo B. pertussis ou B. parapertussis

Infecção bacteriana atípica provável:

• PCR positivo para M. pneumoniae

Indeterminado:

• Casos que não atendem a nenhum dos critérios acima

Infecção viral-bacteriana mista:

• Crianças que preenchem os critérios para infecção viral e bacteriana

Classificação das Complicações a Longo Prazo:

As complicações de longo prazo (asma e número de infecções respiratórias que requerem hospitalização) serão avaliadas após 3, 7 e 10 anos após a conclusão do estudo por meio de um link para o Registro Nacional de Pacientes. A asma será classificada como diagnóstico da CID-10 de J45 ou ≥3 prescrições de esteroides inalatórios, beta-2-agonistas ou antagonistas de leucotrienos de acordo com o Registro de Medicamentos Prescritos.

Cálculo de potência:

Para o cálculo do tamanho da amostra, os investigadores se concentraram na avaliação dos níveis de MxA em casos com PAC viral em comparação com casos com PAC bacteriana/controles (estudo I). Dois cálculos de poder foram feitos, um para CAP viral versus CAP bacteriano e um para CAP viral versus controles. As seguintes suposições foram feitas:

Uma diferença no nível de MxA de 500µg/l entre os grupos foi considerada clinicamente relevante. Um desvio padrão de 1000 e 300 foi assumido em casos com PAC viral e PAC bacteriana/controles, respectivamente, com base em estudos anteriores sobre MxA.

Usando um nível alfa de 0,05 (bilateral) com uma potência de 80%, com uma adição adicional de 20% para contabilizar testes não paramétricos e análises multivariadas, 42 crianças em cada grupo (PAC viral, CAP bacteriana e controles) seriam ser necessário.

Para garantir que um número suficiente de casos incluídos atenderia à definição TREND de PAC viral e bacteriana, a proporção de PAC viral e bacteriana (definição TREND) foi calculada em nosso estudo anterior que avaliou crianças suecas com PAC verificada por raio-x. Com isso, a prevalência de PAC viral e bacteriana foi estimada em 45% e 14%, respectivamente. Portanto, seriam necessários 300 casos e 42 controles para garantir uma coleta suficiente de casos com PAC viral e bacteriana, respectivamente. Os investigadores também gostariam de comparar casos com PAC viral com controles com teste positivo para um ou mais vírus por PCR. Em nosso estudo anterior, 35,4% das crianças assintomáticas testaram positivo para um ou mais vírus. Para incluir um número suficiente de controles positivos para vírus, os investigadores pretendem incluir 300 casos e 119 controles (42/0,354=119) no estudo TREND.

Considerações éticas:

O estudo será conduzido de acordo com a versão mais recente da Declaração de Helsinki e os princípios fundamentais de respeito pelo indivíduo (Artigo 8), seu direito à autodeterminação e o direito de tomar decisões informadas (Artigos 20, 21 e 22 ) quanto à participação em pesquisas, tanto inicialmente quanto durante o andamento da pesquisa.

Significado:

As descobertas do projeto TREND podem ser um passo importante para melhorar o atendimento de crianças com PAC clínica. O diagnóstico diferencial próximo ao paciente aprimorado é um pré-requisito para o uso racional de antibióticos e para diminuir o tratamento desnecessário com antibióticos. Além disso, um melhor diagnóstico dos patógenos que causam infecções respiratórias agudas torna mais fácil aconselhar os pais sobre como seus filhos devem ser cuidados e uma melhor vigilância na sociedade.