Um estudo randomizado pragmático para otimizar a triagem, prevenção e tratamento da tuberculose no Malawi (PROSPECT)

Os participantes serão direcionados para a área de espera da clínica para serem atendidos pelos profissionais de saúde da unidade, que orientarão todos os cuidados adicionais sem qualquer contribuição adicional da equipe do estudo. Disponíveis para os profissionais de saúde das instalações estarão:

• Teste de HIV de rotina e aconselhamento, fornecidos por Facility HIV Testers usando um algoritmo rápido baseado em kit de picada no dedo.
• Triagem rotineira de TB, com baciloscopia de escarro e teste Xpert MTB/Rif disponíveis no local.
• Ligação de rotina à clínica de HIV no local, onde os pacientes são registrados e avaliados para iniciar a terapia antirretroviral pelos profissionais de saúde da Clínica de Cuidados de HIV da instalação. As diretrizes do Malawi recomendam o tratamento universal para o HIV. Os profissionais de saúde da Clínica de Tratamento de HIV também terão acesso a testes de triagem de TB, conforme descrito acima.
• Ligação de rotina à clínica de TB no local, onde os pacientes são registrados e iniciados no tratamento anti-TB. As diretrizes do Malawi recomendam o teste universal de HIV para todos os pacientes com tuberculose confirmada.

Os participantes serão direcionados para a sala de estudo localizada em um prédio separado. Após a validação da identidade, será oferecida aos participantes uma intervenção supervisionada de autoteste de HIV. Os participantes receberão breves instruções pré-teste e serão solicitados a fazer o autoteste em uma área privada usando o kit de fluido oral OraQuick 1/2 (OraSure Technologies). Os participantes serão apoiados para ler o resultado do teste de HIV pelos assistentes de pesquisa do estudo e receberão testes confirmatórios de HIV pelos assistentes de pesquisa treinados.

• Os participantes HIV-positivos serão apoiados por Assistentes de Pesquisa para se registrarem na clínica de tratamento de HIV no local, e todos os cuidados adicionais (incluindo triagem de TB) serão direcionados pelos profissionais de saúde da unidade sem qualquer contribuição adicional do estudo.
• Os participantes HIV-negativos serão encaminhados para a área de espera da clínica (com uma cópia dos resultados do teste de HIV) para serem vistos pelos profissionais de saúde do estabelecimento, que irão direcionar todas as investigações adicionais sem informações adicionais do estudo.

Os participantes serão encaminhados para a Sala de Estudos. Após a validação da identidade, será oferecido a eles o autoteste de HIV e a intervenção de vinculação conforme descrito acima para o Grupo 2. Além disso, será oferecida a eles uma intervenção de triagem de TB composta por:

• Uma radiografia de tórax digital usando a unidade de estudo MinXray.
• As radiografias de tórax serão imediatamente classificadas pelo software CAD4TB executado no laptop da unidade MinXray como "alta probabilidade de TB" ou "baixa probabilidade de TB".
• Os participantes cujas radiografias de tórax têm baixa probabilidade de TB serão encaminhados para os profissionais de saúde do estabelecimento (na clínica de tratamento de HIV no local, se for HIV positivo, ou na área de espera da clínica), com cópias de seus resultados para cuidados de rotina adicionais e sem mais entrada de estudo.
• Os participantes cuja radiografia de tórax mostre uma alta probabilidade de TB enviarão uma única amostra de escarro para o teste Xpert (realizado na clínica). Aqueles com TB confirmada serão vinculados ao registro na clínica de TB no local.

O resultado primário do estudo será o tempo em dias - do dia 0 até, mas não incluindo o dia 56 - até o início do tratamento para tuberculose, avaliado no dia 56 após a randomização.

A análise do desfecho primário será feita com base na intenção de tratar, com todos os participantes analisados ​​de acordo com o grupo para o qual foram randomizados. A análise do resultado do tempo até o tratamento da TB será censurada à direita no dia 56 da randomização se o tratamento da TB não for iniciado ou no dia da perda do acompanhamento. Faremos três comparações pareadas (Grupo 2 vs. Grupo 1; Grupo 3 vs. Grupo 2; e Grupo 3 vs. Grupo 1).

Tempo em dias - do dia 0 até, mas não incluindo o dia 56 - até o início da terapia antirretroviral entre os participantes com resultados positivos de teste de HIV confirmatório no dia 56 e que não estavam tomando terapia antirretroviral no dia 0.

O início da terapia antirretroviral será definido por:

Um participante no qual há evidência documentada do início do tratamento com terapia antirretroviral combinada, seja por: inspeção do cartão de tratamento do programa nacional de HIV do participante; ou inspeção do registro de tratamento de terapia antirretroviral da unidade; ou inspeção de frascos de medicamentos antirretrovirais ou caixas de comprimidos.

Embora não tenha poder estatístico para comparação, na análise exploratória pré-especificada de subgrupo, iremos estratificar a análise de comparações entre pares de grupos para o desfecho primário de tempo até o início do tratamento da tuberculose (estratificado por sexo e por status microbiológico de TB) e para os resultados secundários da proporção de participantes com TB confirmada microbiologicamente não diagnosticada/não tratada (estratificada por sexo) e HIV não diagnosticada/não tratada (estratificada por sexo).

Essas análises exploratórias pré-especificadas serão feitas para fins de geração de hipóteses e para apoiar o caso de pesquisas futuras, já que nossos estudos anteriores mostraram que os homens se saem consideravelmente pior do que as mulheres ao longo dos caminhos de diagnóstico e tratamento de TB e HIV.

Além disso, realizaremos uma análise bayesiana do resultado primário do estudo. Distribuições prévias para a proporção de participantes que iniciam o tratamento de TB serão obtidas de grupos de interessados ​​chave, incluindo membros da comunidade, médicos, pesquisadores, especialistas em TB e formuladores de políticas.

As principais partes interessadas serão convidadas a participar de reuniões de workshop, onde serão apresentadas ao desenho do estudo e às intervenções por meio de apresentações e discussões em grupo. Para eliciar crenças prévias para efeitos de intervenções, usaremos um método "bin-and-chip", implementado em um aplicativo interativo da web.

Usando o teorema de Bayes, combinaremos as distribuições prévias da razão de risco logarítmica específica do grupo de partes interessadas com as distribuições da razão de risco logarítmica de cada comparação pareada feita no estudo PROSPECT para construir distribuições de probabilidade posteriores.