Un estudio aleatorio pragmático para optimizar la detección, la prevención y la atención de la tuberculosis en Malawi (PROSPECT)

Se dirigirá a los participantes al área de espera de la clínica para que los vean los trabajadores de la salud del centro, quienes dirigirán toda la atención posterior sin más aportes del equipo del estudio. Disponible para los trabajadores de salud de las instalaciones estará:

• Consejería y pruebas de VIH de rutina, proporcionadas por probadores de VIH de instalaciones que utilizan un algoritmo rápido basado en un kit de punción digital.
• Detección de TB de rutina, con microscopía de frotis de esputo y pruebas Xpert MTB/Rif disponibles en el sitio.
• Enlace de rutina con la clínica de VIH en el sitio, donde los pacientes son registrados y evaluados para el inicio de la terapia antirretroviral por parte de los trabajadores de salud de la Clínica de atención del VIH de la instalación. Las directrices de Malawi recomiendan el tratamiento universal para el VIH. Los trabajadores de salud de la Clínica de Atención del VIH también tendrán acceso a las pruebas de detección de TB como se describe anteriormente.
• Enlace de rutina con la clínica de TB en el sitio, donde los pacientes son registrados e iniciados en el tratamiento anti-TB. Las pautas de Malawi recomiendan la prueba universal del VIH para todos los pacientes con TB confirmada.

Los participantes serán dirigidos a la sala de estudio ubicada en un edificio separado. Después de la validación de la identidad, a los participantes se les ofrecerá una intervención de autodiagnóstico del VIH supervisada. Los participantes recibirán breves instrucciones previas a la prueba y se les pedirá que se autoevalúen en un área privada utilizando el kit de VIH de fluidos orales OraQuick 1/2 (OraSure Technologies). Los asistentes de investigación del estudio ayudarán a los participantes a leer el resultado de su prueba de VIH y los asistentes de investigación capacitados les proporcionarán pruebas de confirmación del VIH.

• Los asistentes de investigación apoyarán a los participantes seropositivos para que se registren en la clínica de atención del VIH en el lugar, y toda la atención adicional (incluida la detección de TB) será dirigida por los trabajadores de la salud del centro sin ningún aporte adicional al estudio.
• Los participantes seronegativos serán remitidos a la sala de espera de la clínica (con una copia de los resultados de la prueba del VIH) para que los vean los trabajadores sanitarios del centro, que dirigirán todas las investigaciones posteriores sin más aportaciones al estudio.

Los participantes serán dirigidos a la Sala de Estudio. Después de la validación de identidad, se les ofrecerá la intervención de autodiagnóstico y vinculación del VIH como se describe anteriormente para el Grupo 2. Además, se les ofrecerá una intervención de detección de TB que consta de:

• Una radiografía de tórax digital utilizando la unidad de estudio MinXray.
• El software CAD4TB que se ejecuta en la computadora portátil de la unidad MinXray clasificará inmediatamente las radiografías de tórax como "alta probabilidad de TB" o "baja probabilidad de TB".
• Los participantes cuyas radiografías de tórax tengan una probabilidad baja de TB serán referidos a los trabajadores de salud del centro (ya sea en la clínica de atención del VIH en el lugar si es VIH positivo, o en la sala de espera de la clínica), con copias de sus resultados para atención de rutina adicional, y sin más aportes de estudio.
• Los participantes cuya radiografía de tórax muestre una alta probabilidad de TB enviarán una muestra de esputo de un solo punto para la prueba Xpert (realizada en la clínica). Aquellos con TB confirmada serán vinculados para registrarse en la clínica de TB en el lugar.

El resultado principal del ensayo será el tiempo en días, desde el día 0 hasta el día 56, pero sin incluirlo, hasta el inicio del tratamiento de la tuberculosis, evaluado el día 56 después de la aleatorización.

El análisis del resultado primario se realizará por intención de tratar, con todos los participantes analizados según el grupo al que fueron asignados al azar. El tiempo hasta el análisis de los resultados del tratamiento de la TB se censurará a la derecha en el día 56 desde la aleatorización si no se inicia el tratamiento de la TB, o en el día de la pérdida durante el seguimiento. Haremos tres comparaciones por pares (Grupo 2 vs. Grupo 1; Grupo 3 vs. Grupo 2; y Grupo 3 vs. Grupo 1).

Tiempo en días, desde el día 0 hasta el día 56, pero sin incluirlo, hasta el inicio de la terapia antirretroviral entre los participantes con resultados positivos de prueba de VIH confirmatorios en el día 56 y que no estaban tomando terapia antirretroviral en el día 0.

El inicio de la terapia antirretroviral se definirá por:

Un participante en el que existe evidencia documentada de inicio de tratamiento de terapia antirretroviral combinada, ya sea mediante: inspección de la tarjeta de tratamiento del programa nacional de VIH que lleva el participante; o inspección del registro de tratamiento de terapia antirretroviral del establecimiento; o inspección de frascos de medicamentos de terapia antirretroviral o pastilleros.

Aunque no tiene poder estadístico para la comparación, en el análisis de subgrupo exploratorio preespecificado, estratificaremos el análisis de las comparaciones entre pares de grupos para el resultado primario de tiempo hasta el inicio del tratamiento de la tuberculosis (estratificado por sexo y por estado microbiológico de TB), y para los resultados secundarios de la proporción de participantes con TB confirmada microbiológicamente no diagnosticada/no tratada (estratificada por sexo) y VIH no diagnosticada/no tratada (estratificada por sexo).

Estos análisis exploratorios preespecificados se realizarán con fines de generación de hipótesis y para respaldar el caso de futuras investigaciones, ya que nuestros estudios anteriores han demostrado que a los hombres les va mucho peor que a las mujeres a lo largo de las vías de diagnóstico y atención de la TB y el VIH.

Además, realizaremos un análisis bayesiano del resultado principal del ensayo. Las distribuciones previas de la proporción de participantes que inician el tratamiento de la TB se obtendrán de grupos de partes interesadas clave, incluidos miembros de la comunidad, médicos, investigadores, expertos en TB y formuladores de políticas.

Se invitará a las partes interesadas clave a asistir a las reuniones del taller, donde se les presentará el diseño del estudio y las intervenciones a través de presentaciones y discusiones grupales. Para obtener creencias previas sobre el efecto de las intervenciones, utilizaremos un método "bin-and-chip", implementado dentro de una aplicación web interactiva.

Con el uso del teorema de Bayes, combinaremos las distribuciones previas de la razón de riesgo logarítmico específica del grupo de partes interesadas obtenidas con las distribuciones de la razón de riesgo logarítmica de verosimilitud de cada comparación por pares realizada en el Estudio PROSPECT para construir distribuciones de probabilidad posteriores.