Alopecia induzida por radiação em pacientes submetidos à radioterapia cerebral

Pacientes com cânceres primários ou metastáticos no cérebro precisam se submeter a radioterapia parcial ou total do cérebro. A alopecia é um efeito colateral inadvertido da radioterapia no cérebro. Grande parte dessa alopecia ocorre em manchas e geralmente está associada à perda permanente de cabelo. A depilação induzida por irradiação ocorre devido à alta suscetibilidade dos folículos anágenos à radiação. A perda de cabelo pode ser estressante e angustiante para pacientes com câncer.

Vários estudos tentaram abordar a questão da dose limite para alopecia induzida por radioterapia. A gravidade e tipo de resposta da pele e consequente alopecia à radiação é decidida por múltiplos fatores - dose total e fracionamento da dose, qualidade da radiação, área ou volume de tecido irradiado, local anatômico e resposta vascular. Estudos têm mostrado que 3Gy produz alopecia anágena completa e reversível e alopecia permanente começa a ocorrer em 5Gy.

Em doses mais altas, a suscetibilidade dos melanócitos capilares é muito maior do que a dos melanócitos epidérmicos. Freysz et al, em uma análise retrospectiva de 18 pacientes, deduziram que uma dose cumulativa de até 12Gy resulta em alopecia reversível. A alopecia temporária é observada na maioria dos pacientes que recebem WBRT com fracionamento convencional. A maioria desses estudos são pequenos relatórios ou foram feitos antes do advento da tecnologia moderna. O advento das técnicas de radioterapia de precisão possibilitou a utilização de técnicas que reduzem a dose no couro cabeludo na tentativa de minimizar as chances de alopecia induzida pela radiação.

Em um primeiro, um estudo dosimétrico e clínico de fase II por De Puysseleyr et al concluiu que a Terapia de Arco Modulado Volumétrico (VMAT) - WBRT fornece doses mais baixas no couro cabeludo em comparação com campos opostos paralelos convencionais, mas o estudo foi encerrado prematuramente, pois não mostrou qualquer benefício clínico em termos de prevenção da alopecia. Eles, no entanto, concluíram que a dose limite do Sistema de Planejamento de Tratamento (TPS) para alopecia temporária é de cerca de 10Gy em 5 frações.

Em um estudo de Ting et al, a alopecia foi observada em metade dos pacientes submetidos à Radioterapia de Cérebro Total (WBRT) a uma dose de 30Gy/10 frações não apresentaram alopecia significativa. A metade restante tinha alopecia leve. No estudo de Mahadevan A et al, o WBRT poupador de hipocampo também poupa regiões do couro cabeludo com folículo piloso, mantendo estrita conformidade com a zona de prevenção do hipocampo. Não há consenso sobre a dose limite de TPS para alopecia, pois o estudo da dose recebida pelos folículos pilosos durante a radioterapia de intensidade modulada para todo o cérebro é limitado pela falta de conhecimento da relação dose-efeito da alopecia temporária.

Rivero M et al relataram incidência zero de alopecia no protocolo departamental que desenvolveram para pacientes submetidos a WBRT usando 20Gy/5#s usando SIB (40Gy/5#s) por VMAT. Os diferentes pesos e volumes de dose praticados em seu departamento produziram excelentes resultados cosméticos.

As escalas objetivas de pontuação de alopecia têm seus próprios problemas de variabilidade entre observadores. O questionário EORTC BN20, embora seja uma ferramenta validada, é amplamente subjetivo. Uma vez que a expectativa de um paciente ser tratado pelo VMAT, apesar do aconselhamento adequado, pode ser desproporcional à realidade dos resultados do tratamento, pode haver um desvio acentuado dos escores para extremos. A Ferramenta de Gravidade da Alopecia (Pontuação SALT) é mais objetiva, novamente com a limitação da variabilidade entre observadores. A fim de minimizar a subjetividade, usaremos o sistema de pontuação SALT para analisar o grau de alopecia. A pontuação SALT de 0 indica ausência de alopecia, enquanto a pontuação de 100 indica calvície completa.

Os investigadores têm usado a técnica de contorno do couro cabeludo e radioterapia de preservação do couro cabeludo para diminuir a dose no couro cabeludo com o objetivo de reduzir a alopecia.

Este estudo visa estudar prospectivamente a extensão da alopecia por técnicas modernas de tratamento e avaliar os fatores que afetam o mesmo.

Propósitos e objectivos:

Este estudo será conduzido em pacientes recebendo radioterapia cerebral total (WBRT)/RT cerebral parcial usando terapia de arco modulado volumétrico (VMAT) ou radioterapia modulada de intensidade (IMRT) no Departamento de Oncologia de Radiação da FMRI, Gurgaon, Haryana com os seguintes pontos finais

Materiais e Métodos O estudo incluirá 50 pacientes submetidos a radioterapia cerebral parcial/total que serão avaliados prospectivamente para alopecia induzida por radiação.

Contorno: Apenas para radiação cerebral total, todo o couro cabeludo será contornado. Para a irradiação cerebral parcial, será feito o contorno das lesões laterais do couro cabeludo parcial. O contorno parcial do couro cabeludo deve ser feito desenhando 2-3 cm além da borda do PTV em todas as direções. O couro cabeludo parcial deve ser considerado um órgão de risco (OAR).

Planejamento: O planejamento do tratamento e a administração do tratamento dos pacientes devem ser feitos de acordo com a rotina existente no departamento. Todo o contorno será feito nas estações de contorno Monaco / BrainLab e o planejamento será feito no sistema de planejamento de tratamento Monaco Versão 5.11.01 usando a técnica de terapia de arco modulado volumétrico (VMAT) de arco total ou parcial. Os pacientes tratados por outras técnicas, como IMRT e 3-D CRT, também serão incluídos neste estudo e analisados. Durante o planejamento da radioterapia, as restrições de dose serão dadas sem afetar a cobertura do PTV.

As seguintes medições devem ser feitas -

1. Análise objetiva, clínica e fotográfica - O registro de revisão fotográfica e clínica do couro cabeludo (excluindo a face do paciente) incluirá quatro visualizações - lateral direita, lateral esquerda, vista superior e vista traseira do couro cabeludo. Isso deve ser feito nos seguintes intervalos: a) Antes de iniciar a RT b) Conclusão da RT c) Primeiro acompanhamento em 1 mês. A perda de cabelo será quantificada usando o SALT Score. (14)

2. Medições dosimétricas: Deve ter dois subcomponentes

   1. Uma medição da dose de superfície usa dosímetros de luminescência opticamente estimulada (OSL) que devem ser colocados sobre o couro cabeludo para as primeiras 5 frações em caso de Radioterapia Estereotáxica (SRT) convencional ou fracionada, para toda a duração dos tratamentos de curta duração e para as primeiras 5 frações em caso de radiação cerebral total paliativa administrada em 10 frações. OSL será colocado no couro cabeludo no centro do vão do arco das vigas laterais e vistas AP-PA nos pontos de entrada da viga. Para reprodutibilidade, a posição OSL será marcada na máscara termoplástica. A dose para OSL será calculada após fazer medições durante a administração da dose terapêutica.
   2. Medições do sistema de planejamento de tratamento (TPS): No TPS, a média, a dose máxima e a dose por unidade de volume serão relatadas para todo o couro cabeludo e couro cabeludo parcial. Além disso, as medições de roteamento de dosimetria relacionadas ao planejamento de volume alvo (PTV) e órgãos em risco (OAR) devem ser feitas de acordo com as normas existentes

Métodos estatísticos A dose média até o ponto do OSL será calculada a partir do sistema de planejamento de tratamento (TPS), e a correlação estatística entre a dose medida e calculada será avaliada pelo teste t de Student usando um intervalo de confiança de 95%. A dose média no couro cabeludo será avaliada a partir do TPS. Além disso, a dose média calculada de TPS, a dose medida e o resultado clínico (grau de alopecia usando o escore SALT) serão correlacionados usando o teste t de amostra pareada.