O teste de exercícios para escoliose degenerativa em adultos (estudo piloto) (ADSET)

1.1 Escoliose degenerativa do adulto. A escoliose é uma deformidade da coluna vertebral em 3D, incluindo curvas frontais, rotações vertebrais e alterações sagitais.1 Uma curva >10o após os 18 anos de idade é chamada de escoliose do adulto (EA) e é a deformidade espinhal adulta mais comum.2 A EA degenerativa surge de disco assimétrico e degeneração facetária ou devido à discrepância no comprimento das pernas, patologia do quadril e osteoporose.3 A maioria das curvas AS são lombares ou toracolombares.4 A prevalência de EA degenerativa é maior do que a escoliose adolescente, mas as estimativas variam amplamente em 2,4% - 68%56. A prevalência de curvas >20° é de 24%.7

A EA causa dor, progressão da curva, radiculopatia ou deformidade cosmética afetando a qualidade de vida e a função física8-10. A dor afeta 90% dos pacientes com EA9. Adultos com escoliose degenerativa apresentam mais dor do que com escoliose idiopática.3 Radiculopatia grave (47%), claudicação (9%), fraqueza (8%), mielopatia e disfunção intestinal/bexiga (1%) também são mais comuns em adultos com escoliose.11 O desequilíbrio sagital na EA está fortemente correlacionado com incapacidade e baixa qualidade de vida.12 A progressão da curva é comum na EA em 2-6o/ano.13 Assim, é relevante oferecer tratamentos para prevenir a progressão da curva e os sinais e sintomas acima.

1.2 Que tratamento está disponível? Há uma falta importante de evidências sobre tratamentos não cirúrgicos para EA, apesar da recomendação de tratamentos não cirúrgicos serem a primeira linha para o tratamento de EA.8,14,15 Essa sugestão surge principalmente devido aos altos índices de complicações com a cirurgia e má qualidade óssea8. No entanto, o exercício geralmente não foi oferecido em estudos comparando cuidados não cirúrgicos com cirúrgicos.8,14,15 O principal objetivo da reabilitação na EA é diminuir a dor, melhorar a função e retardar a progressão da doença para evitar a cirurgia.16,17 Nossa revisão sobre exercícios para AS18 encontrou apenas um estudo com alto risco de viés mostrando que 20 semanas de exercícios específicos para escoliose em comparação com fisioterapia geral levaram a uma dor significativamente melhor (em 3,2/10 pts), qualidade de vida SRS-22 (em 0,7 /5 para função, 0,9 dor, 0,5 autoimagem, 0,7 saúde mental e 1,0 para satisfação com o atendimento) e incapacidade de Oswestry (em 12%). Apenas adultos com escoliose idiopática foram incluídos neste estudo19 e exercícios ainda não foram testados em adultos com escoliose degenerativa.

1.3 Justificativa para o tratamento de Schroth: Nosso trabalho premiado com escoliose idiopática do adolescente sugere que melhoras na dor, na autoimagem e na resistência dos músculos das costas, bem como na redução da progressão da curva resultam de programas de exercícios curtos.20-22 Schroth é um exercício de autocorreção 3D com o objetivo de corrigir a postura.23 Os exercícios de Schroth ainda não são usados ​​rotineiramente para adultos em Edmonton, mas cirurgiões e pacientes manifestaram interesse por evidências sobre o exercício. Os pacientes rotineiramente buscam opções de tratamento para curvaturas menores e perguntam sobre tratamentos menos invasivos do que a cirurgia.

1.4 Tratamento de Schroth: As correções posturais são obtidas com o uso de pressão, espelho e feedback verbal e tátil do terapeuta.24,25 Os exercícios de Schroth visam melhorar a capacidade de manter a postura correta por meio de treinamento de resistência e força.22 Os exercícios de Schroth incluem derrotação, deslocamento lateral e alongamento para estabelecer o alinhamento vertebral, exercícios respiratórios de torção e fortalecimento dos músculos posturais.26

2. Objetivos Específicos: Realizar um estudo piloto para um RCT sobre o efeito dos exercícios de Schroth em adultos com escoliose degenerativa em comparação com a observação. Os objetivos específicos do piloto são: 2.1) Determinar a taxa de recrutamento e elegibilidade dos pacientes para o RCT; 2.2) Demonstrar a viabilidade do protocolo de avaliação e tratamento, apresentando alto percentual de adesão ao programa de frequência e exercícios domiciliares e baixo índice de abandono do estudo; e 2.3) Estimar o tamanho do efeito e a variabilidade para todos os resultados para determinar o tamanho da amostra para o RCT proposto.

3. Métodos e Materiais

3.1 Indivíduos: Adultos com mais de 50 anos com escoliose degenerativa (n=20) com dor (>2/10) serão recrutados a partir de referências ao Dr. Eric Huang e James Mahood e usando anúncios da comunidade. Outros critérios de inclusão são: (1) curvas 15°-45°. Curvas acima de 50° são candidatas cirúrgicas e serão excluídas. Serão excluídos pacientes que tenham recebido injeções de cortisona ou anestésico nos últimos 3 meses, cirurgia ou que apresentem contra-indicações para exercícios (fraturas, câncer, comorbidades cardiovasculares graves ou osteopenia).

3.2 Procedimentos: Os pacientes serão convidados a participar nas clínicas dos Drs. Os participantes serão randomizados para o grupo de observação (controle) ou o grupo de tratamento com exercícios de Schroth usando REDCAP. Todos os resultados serão medidos na linha de base e em um acompanhamento de 3 meses. Os efeitos a longo prazo serão avaliados 3 meses após o programa de exercícios. O desfecho primário é a dor aos 3 meses, controlando o uso de medicamentos.27 Os resultados secundários incluem: ângulos de curvatura da coluna vertebral, rotação vertebral, questionário SRS-22 (autoimagem, saúde mental, função e dor e pontuações totais), postura (topografia de superfície), classificação global de mudança (GRC), índice de incapacidade de Oswestry, e resistência muscular (teste de Sorensen). No início, um exame físico garantirá que os participantes possam se exercitar com segurança. O grupo controle ficará em observação por 3 meses. O grupo Schroth participará de sessões semanais supervisionadas e de um programa domiciliar diário por 3 meses. Após 3 meses, os controles serão submetidos ao mesmo protocolo de exercícios. Isso permitirá examinar os efeitos do exercício usando esses pacientes como seus próprios controles e melhorar a disposição para a randomização.

3.3.1 Tratamento de exercícios de Schroth: Durante as primeiras 2 semanas, os participantes participarão de 5 sessões individuais de 1 hora para aprender os exercícios de Schroth e o programa doméstico e para confirmar o desempenho adequado independente com uma lista de verificação.28 A 30 min. um programa doméstico diário de 3 a 4 exercícios será prescrito e progredido pelo terapeuta Schroth certificado ao longo do projeto usando um algoritmo26. A conformidade será monitorada semanalmente usando um diário de bordo. Os pacientes frequentarão aulas semanais de exercícios em grupo com 1 hora de duração por 3 meses. As aulas aumentam a adesão e a sensação de apoio social.29,30 Em cada aula em grupo, o desempenho adequado do exercício será avaliado usando a lista de verificação.28 Um algoritmo orienta a prescrição da intensidade dos exercícios e a progressão de estático para dinâmico dependendo da habilidade do participante.28 A prescrição começa com Sitting on a Ball. Se executado adequadamente, um exercício mais desafiador é tentado. Se o desempenho não for adequado, tenta-se um exercício mais fácil. Os 3 exercícios mais desafiadores executados adequadamente de acordo com a lista de verificação serão prescritos com um folheto detalhado.28

3.3.2 Intervenção de controle: Observação sem tratamento ou com medicação para dor previamente prescrita é o padrão atual para adultos com escoliose degenerativa que não planejam cirurgia.

3.4 Co-intervenções, monitoramento de contaminação: O uso de medicação para dor será monitorado por uma pontuação única usando a Escala de Quantificação de Medicação validada.27 Os participantes serão convidados a abster-se de usar co-intervenções. O uso de co-intervenção será monitorado, bem como qualquer contaminação onde os controles possam tentar o tratamento Schroth.

3.5 Avaliação: Os avaliadores serão cegos quanto à alocação dos grupos e os pacientes serão lembrados de não divulgar.

3.5.1 Questionários de auto-relato: Dados demográficos/históricos- sócio-demográficos, histórico médico, sintomas e fatores modificadores serão auto-relatados na linha de base apenas para descrever os participantes.

Classificação numérica da dor e diagrama (resultado primário). Uma escala de 0 a 10 (pior dor imaginável) avaliará a intensidade da dor atual, melhor e pior nas últimas 24 horas, com confiabilidade e validade documentadas.31 Um diagrama de dor corporal categorizará a localização dos sintomas com alta confiabilidade.32

A Scoliosis Research Society (SRS-22r) é um questionário de qualidade de vida com 22 perguntas que avaliam 5 domínios: função, dor, autoimagem, saúde mental (5 perguntas cada) e satisfação (2 perguntas).33 As pontuações correspondem à média dos itens. O SRS-22 tem confiabilidade teste-reteste adequada e validade com boas correlações com os escores SF-36, SF-12 e Oswestry.34

O questionário de deficiência de Oswestry avalia a deficiência relacionada às costas (/100 deficiência importante) usando 10 perguntas. O Oswestry é recomendado no core set na pesquisa da coluna vertebral e apresenta confiabilidade, validade e capacidade de resposta adequadas.35,36

Classificação Global de Mudança - Uma escala de classificação global de 15 pontos,35,37 será usada apenas em cada acompanhamento. A escala varia de -7 (muito pior) a +7 (muito melhor).

3.5.2 Exame Físico: Um fisioterapeuta cego para designação de grupo determinará o tipo de curva28 e avaliará a amplitude de movimento para extremidades inferiores, comprimento da perna (supino) e assimetria no teste de flexão para frente (com escoliômetro).38,39 A amplitude de movimento da coluna lombar e torácica será registrada por meio de inclinômetros duplos: flexão, extensão e flexão lateral. O teste de Sorensen avaliará a resistência dos extensores das costas como o tempo em que o tronco é mantido na horizontal contra a gravidade.40

3.5.3 Imagens de ultrassom 3D - Imagens de ultrassom 3D em pé da coluna serão obtidas sem exposição à radiação em um quadro de posicionamento. Um avaliador experiente extrairá o ângulo da curva e as rotações da vértebra apical de imagens não identificadas com alta confiabilidade e intercambiabilidade com medições de radiografias.41-44

3.5.4 Topografia de superfície de torso completo (ST) - Quatro scanners a laser Minolta 910 e um quadro de posicionamento serão usados ​​para registrar varreduras de ST de torso completo. O operador adquirirá varreduras cegas para agrupamentos de tratamento. O operador posicionará os assuntos, marcará os pontos de referência e digitalizará. Os parâmetros ST serão extraídos no Matlab digitalizando 15 pontos de referência em varreduras não identificadas. Os parâmetros que quantificam a deformidade externa do tronco são: escore cosmético composto por uma média ponderada do ângulo do ombro, ângulo da escápula e assimetria da cintura, torção do tronco e índices e ângulos cifóticos e lombares na visão sagital.45,46 Descobrimos que os parâmetros têm validade discriminativa adequada e sensibilidade à mudança.47 Mapas de assimetria também serão monitorados.48-50

3.6. Análises: Objetivo 1: As taxas de recrutamento serão calculadas como a porcentagem de pacientes inscritos de todos os pacientes convidados. A taxa de elegibilidade corresponde à porcentagem de pacientes que atendem aos critérios de seleção de todos os pacientes avaliados nas clínicas. Objetivo 2: A adesão será calculada como a porcentagem de visitas atendidas e a porcentagem de exercícios domiciliares prescritos relatados. A taxa de abandono será calculada como a porcentagem de pacientes inscritos que não concluíram o estudo. Objetivo 3: Os tamanhos de efeito D de Cohen e o tamanho da amostra necessários serão estimados para todos os resultados51,52 visando um poder de 0,80 com alfa de 0,05 usando a mudança observada e a variabilidade das análises de intenção de tratar. Quando disponível, o MCID informará a estimativa do tamanho da amostra.

4. Significado: A escoliose degenerativa do adulto é uma condição crônica e muitas vezes dolorosa, com um efeito profundo nos pacientes.3,53 O método de exercício Schroth é menos invasivo do que os tratamentos atuais (injeções, cirurgia). Nossa revisão sugere que os exercícios podem ser eficazes para limitar a dor, incapacidade e outros déficits.18 RCTs em exercícios de Schroth para AS são necessários. Os clínicos e pacientes da clínica de escoliose demandam pesquisas nessa área.