Terapia de MABs m.3243A>G Portadores de Mutação (MABS01)

Justificativa: As doenças mitocondriais são doenças multissistêmicas progressivas, muitas vezes fatais, em 20-25% dos casos causadas por mutações heteroplásmicas no DNA mitocondrial (mtDNA). Estudos epidemiológicos mostraram que os distúrbios do mtDNA afetam cerca de 1 em 10.000 da população em geral, induzindo morbidade e mortalidade significativas e altos custos de saúde e sociais. As manifestações clínicas são mais proeminentes em órgãos com alta demanda energética, como músculos e cérebro. Neste momento, não há tratamento eficaz conhecido para influenciar o processo ou manifestação da doença. Terapias baseadas em células-tronco miogênicas complementando células e fibras musculares defeituosas são altamente promissoras para combater a miopatia e a intolerância ao exercício que afetam > 50% dos portadores de mutações heteroplásmicas do mtDNA. As células estaminais miogénicas denominadas mesoangioblastos (MABs), são actualmente os únicos precursores miogénicos que cumprem todos os critérios para serem utilizados como medicamento de terapia avançada (ATMP) para tratamento sistémico, nomeadamente boa capacidade de proliferação ex vivo, elevada capacidade miogénica e capacidade de cruzar sangue vasos, permitindo a entrega intra-arterial (sistêmica) para o músculo afetado. O transplante de MABs autólogos e alogênicos geneticamente corrigidos foi realizado em modelos de camundongos e cães, mas apenas o transplante de MABs alogênicos foi realizado em pacientes com distrofia muscular de Duchene (DMD). O tratamento com MABs expandidos ex-vivo resultou em regeneração significativa de fibras musculares DMD positivas em modelos de camundongos e cães. A administração intra-arterial de MABs alogênicos em meninos com DMD (estudo clínico fase I/IIa) demonstrou que o tratamento foi relativamente seguro e que alguma distrofina foi produzida pelas novas fibras musculares, embora não seja suficiente para melhora funcional. A abordagem deste estudo tem vantagens importantes, pois são utilizados MABs autólogos, que não requerem um regime imunossupressor. Além disso, a função mitocondrial é parcialmente preservada em portadores de mutações no mtDNA e a suplementação parcial por fibras saudáveis ​​deve ser suficiente para melhorar a função mitocondrial. Os pesquisadores demonstraram que os MABs da maioria dos portadores de m.3243A>G contêm nenhuma ou apenas uma pequena quantidade (<10%) da mutação do mtDNA, permitindo a expansão direta ex vivo de MABs derivados de pacientes. O objetivo geral é induzir a regeneração muscular usando esses MABs autólogos com uma carga de mutação <10%, como um medicamento de terapia avançada (ATMP). Esta proposta abrange o primeiro ensaio de fase I/IIa.

Objetivo: O estudo de fase I/IIa consistirá em uma injeção intra-arterial (através de cateter na artéria femoral) dos MABs autólogos na perna esquerda de pacientes de 5 m.3243A>G. O objetivo principal é avaliar a segurança da administração de MABs autólogos, que não foram usados ​​como tratamento antes em humanos. Os objetivos secundários são (1) avaliar o retorno dos MABs autólogos marcados para o músculo tibial anterior 24 horas após a aplicação i.a. entrega e (2) avaliar a eficácia no nível do tecido medindo a miogênese e a carga de mutação do mtDNA do músculo tibial anterior tratado em comparação com o músculo não tratado da perna contralateral.

Desenho do estudo: Estudo clínico de fase I/IIa prospectivo aberto intrasujeito monocêntrico controlado.

População do estudo: 15 pacientes adultos m.3243A>G, dos quais 5 serão incluídos no estudo clínico.

Intervenção: Todos os 15 pacientes adultos m.3243A>G serão submetidos a ~30mg m. biópsia do músculo vasto lateral na visita 1. Desses 15 pacientes, cinco pacientes serão inscritos no estudo clínico com base em sua carga de mutação m.3243A>G no músculo esquelético e nos mesoangioblastos. Esses 5 pacientes visitarão o MUMC por mais quatro vezes. De cada paciente, durante a visita 2 até a 5, serão coletadas no total cinco biópsias musculares (1x ~100 mg m.vastus lateralis ambas as pernas na visita 2, 2x ~30mg m. tibial anterior ambas as pernas na visita 4 e 2x ~30mg m . tibial anterior ambas as pernas na visita 5). Na visita 4, o músculo tibial anterior de uma perna será tratado com 5*10E7/kg de MABs autólogos via entrega da artéria tibial anterior. Uma sessão de exercício excêntrico máximo será executada na visita 3. Amostras de sangue venoso serão coletadas em todas as visitas.

Parâmetros/pontos finais principais do estudo: O objetivo primário é avaliar a segurança por meio do monitoramento da infusão (angiografia), monitoramento de efeitos adversos agudos (24 horas), amostragem de sangue e amostragem muscular para avaliar inflamação local e sistêmica e marcadores musculares (CK). Os endpoints secundários são a avaliação da eficácia no nível do tecido: ou seja, migração dos mesoangioblastos marcados com IC-Green da corrente sanguínea para o músculo tibial anterior (24 horas após a infusão) e formação de novas fibras musculares e carga de mutação m.3243A>G ( 28 dias após a infusão).

Natureza e extensão da carga e riscos associados à participação, benefício e parentesco do grupo: Dos 15 pacientes, 5 pacientes se inscreverão no estudo clínico e visitarão o hospital cinco vezes no total. Os 10 pacientes, que não forem selecionados, farão uma visita ao MUMC.

• Na primeira visita (todos os 15 pacientes), um exame neurológico e clínico de rotina e uma biópsia do músculo vasto lateral esquelético (~30mg) serão coletados.
• Na segunda visita (5 pacientes), um exame físico de rotina será realizado, e uma biópsia do músculo vasto lateral esquelético (~100mg) e uma amostra de sangue venoso (~10 ml) serão coletadas e eles farão o teste de exercício excêntrico.
• Na visita 3: exame físico de rotina, será realizada uma sessão de exercício excêntrico máximo e será coletada amostra de sangue venoso (10ml).
• Na visita 4: exame físico de rotina, administração intra-arterial de 5*10E7 MABs em uma perna, seguido de observação de 24 horas no hospital, incluindo coleta regular de sangue (4x ~10ml) e uma biópsia do músculo tibial anterior de ~30mg de ambas as pernas 24 horas após a infusão dos MABs autólogos.
• A visita 5 consiste em um exame físico neurológico e de rotina, uma amostra de sangue venoso (~10ml) e uma biópsia muscular de ~30mg nos músculos tibiais anteriores de ambas as pernas.