Padrões de conectividade cerebral em distúrbios crônicos da articulação temporomandibular

Evidências de desregulação dos circuitos cerebrais na dor crônica em geral e na dor crônica da disfunção temporomandibular (DTM) especificamente estão bem documentadas. Entre os circuitos cerebrais putativos envolvidos na fisiopatologia da dor crônica estão as vias cerebrais talamocorticais, que transmitem sinais nociceptivos centralmente dos tecidos periféricos. As vias entre o córtex pré-frontal medial (mPFC) e a substância cinzenta periaquedutal (PAG) são consideradas parte de um circuito cerebral antinociceptivo, uma vez que são necessárias para ativar a modulação endógena da dor. A disfunção da modulação endógena da dor foi sistematicamente relatada em pacientes com dor crônica, e uma meta-análise de estudos clínicos de pacientes com DTM feita pelo investigador principal e outros mostrou maior facilitação da dor e inibição da dor prejudicada em pacientes em relação aos controles sem dor.

A modulação da dor endógena pode ser avaliada por métodos psicofísicos. Por exemplo, a facilitação da dor pode ser avaliada com a soma temporal da dor (TSP) usando breves estímulos nocivos apresentados repetidamente nos tecidos periféricos a > 0,3 Hz. A inibição da dor pode ser avaliada com modulação da dor condicionada (CPM), apresentando estímulos nocivos sobre um local do corpo durante estímulos nocivos simultâneos em outro lugar para induzir a inibição da dor. Estudos de neuroimagem em controles sem dor mostraram que a conectividade funcional dentro dos circuitos cerebrais tálamo-corticais e antinociceptivos está relacionada ao aumento do TSP e à redução das respostas do CPM, respectivamente. Não se sabe se os padrões de conectividade dentro dos circuitos cerebrais talamocorticais e antinociceptivos são alterados em pacientes com DTM crônica, refletindo a disfunção endógena da modulação da dor. Pensa-se que as vias corticolímbicas que conectam o mPFC, a amígdala e o núcleo accumbens desempenham um papel fundamental na dor crônica e, especificamente, na modulação de sinais nociceptivos impulsionada pela emoção. Recentemente, um estudo longitudinal mostrou que os padrões de conectividade funcional e estrutural determinados a partir de dados de neuroimagem entre essas regiões preveem a transição de dor aguda para crônica nas costas. Um estudo populacional de pacientes com dor de DTM mostrou que aproximadamente 64% desses pacientes também apresentam dor lombar comórbida, portanto, é possível que pacientes com dor crônica de DTM possam apresentar padrões de conectividade cerebral semelhantes aos identificados em pacientes com dor lombar persistente.

A conectividade cerebral funcional é geralmente avaliada a partir de imagens de ressonância magnética funcional em estado de repouso (fMRI), onde os participantes ficam em repouso durante as varreduras de fMRI para medir a conectividade funcional intrínseca (FC). Os padrões de conectividade dentro dos circuitos talamocorticais, corticolímbicos e antinociceptivos descritos acima foram determinados usando esta abordagem tradicional para avaliação da FC. Estudos recentes partiram dessa abordagem tradicional e avaliaram a CF durante a apresentação de estímulos nocivos durante a aquisição de dados de fMRI e identificaram alterações da CF evocadas. Os resultados desses estudos sugerem que os estímulos nocivos afetam os padrões de conectividade nos circuitos cerebrais envolvidos no processamento da dor em participantes sem dor e em pacientes com fibromialgia. Assim, é razoável que os testes psicofísicos para facilitação da dor (por exemplo, TSP) e inibição da dor (por exemplo, CPM) possam refletir mudanças nos padrões de conectividade nos circuitos cerebrais associados à modulação da dor. Se confirmados, esses padrões de conectividade evocados identificados a partir do envolvimento da modulação endógena da dor podem servir como uma "assinatura" para a modulação da dor em indivíduos, semelhante a uma "impressão digital do conectoma funcional" demonstrada para prever a inteligência fluida em participantes saudáveis ​​usando dados do Human Connectome Project ( HCP).

Juntos, esses resultados sugerem novas abordagens para investigar a desregulação dos circuitos cerebrais na dor crônica da DTM com foco na conectividade cerebral, que pode servir como "assinaturas" exclusivas da dor crônica relacionadas à função endógena de modulação da dor. Há uma necessidade crítica de determinar o potencial dos padrões de conectividade dos circuitos cerebrais para servir como assinaturas de incapacidade relacionada à dor. Abordar essa necessidade crítica fornecerá novas maneiras de identificar subgrupos de pacientes com dor crônica de DTM que respondem mal ao tratamento. Fechar essa lacuna em nosso conhecimento tem um potencial razoável para fornecer a oportunidade para o desenvolvimento de métodos de imagem cerebral precisos e válidos que suportam a fenotipagem refinada de pacientes com dor crônica de DTM, levando à identificação precoce de pacientes com mau prognóstico.

A dor crônica causa sofrimento a mais americanos do que doenças cardíacas, diabetes e câncer combinados, e a DTM é a segunda condição musculoesquelética de ocorrência mais comum, resultando em dor e incapacidade depois da dor crônica nas costas. A DTM afeta aproximadamente 5-12% da população, com estimativas anuais de impacto econômico variando entre US$ 4 bilhões de acordo com o NIDCR e US$ 32 bilhões, de acordo com um estudo patrocinado pela Agency for Healthcare Research and Quality. A incapacidade relacionada à dor afeta significativamente a qualidade de vida do paciente, e um subgrupo de pacientes com dor crônica de DTM apresenta alta incapacidade relacionada à dor, conforme identificado pela Graded Chronic Pain Scale (GCPS), e esses pacientes têm prognósticos ruins - mesmo com tratamento - e maiores custos de saúde.

Cerca de metade a dois terços dos indivíduos com DTM procuram tratamento e, desses, aproximadamente 15% desenvolverão dor crônica. Pacientes com dor crônica de DTM apresentam dor persistente ≥6 meses, e é bem aceito que a fisiopatologia da dor crônica de DTM inclui desregulação dos circuitos cerebrais. Evidências recentes sugerem que as características funcionais e anatômicas do cérebro, ou seja, padrões de conectividade dentro de circuitos cerebrais específicos, estão relacionadas ao processamento, modulação e persistência da dor. Os padrões de conectividade cerebral dentro do circuito tálamo-cortical estão associados à expressão da facilitação da dor endógena, enquanto os padrões de conectividade entre o córtex pré-frontal e os núcleos do tronco cerebral, um circuito antinociceptivo, estão relacionados à inibição da dor endógena. Além disso, os padrões de conectividade cerebral nas vias corticolímbicas envolvidas na modulação de sinais nociceptivos impulsionados pela emoção preveem a transição da dor aguda para a crônica nas costas. Esses padrões de conectividade dentro dos circuitos cerebrais talamocorticais, antinociceptivos e corticolímbicos não foram descritos em pacientes com DTM crônica, e não se sabe se os padrões de conectividade dentro desses circuitos cerebrais podem distinguir pacientes com DTM crônica com base na incapacidade relacionada à dor.