Estimulação cerebral não invasiva para DAP (pADmemory)

MÉTODOS E PROCEDIMENTOS:

Os materiais e métodos da investigação serão os seguintes:

• Estimulação Magnética Transcraniana repetitiva (rTMS)
• Uma bateria de avaliação neuropsicológica geral
• Questionários e escalas
• Gravação de eletroencefalograma (EEG)
• Gravação combinada de EEG e TMS de pulso único (TMS-EEG)

Diferentes protocolos de estimulação rTMS serão aplicados:

1. rTMS: este protocolo consiste na administração de 1600 pulsos a 20 Hz, alternando 2 s de estimulação e 28 segundos de pausa. A rTMS será aplicada sobre o córtex pré-frontal dorsolateral esquerdo (DLPFC esquerdo). A bobina será colocada na posição EEG 10-20 International System do eletrodo F3. A intensidade de estimulação será igual a 100% do valor do limiar motor em repouso. rTMS será entregue através de um estimulador magnético Medtronic-Magpro e uma bobina em oito de 70 mm.
2. sham rTMS: quanto ao protocolo que envolve a aplicação de estimulação sham/placebo, a rTMS será administrada aplicando na bobina um pedaço de madeira ou plástico de cerca de 30 mm de espessura, distância que garante que o pulso magnético não alcançam o córtex e são construídos para aparecer como parte integrante do aparato.

Todos os parâmetros de estimulação estão de acordo com as diretrizes de segurança para a aplicação de rTMS.

Avaliação neuropsicológica e psicológica:

Todos os pacientes serão submetidos a uma avaliação neuropsicológica antes do início do tratamento (basal=t0=semana 1), ao final da fase rTMS (t1=Semana 4), após 3 meses (t2=Semana 16) e após 6 meses (t3 =Semana 28) desde o início.

A avaliação de acompanhamento após o término do tratamento permitirá verificar os efeitos a longo prazo.

Um possível "efeito de prática" decorrente da aplicação frequente e criteriosa de testes neuropsicológicos é esperado e será considerado na análise dos dados, como em todos os protocolos experimentais deste tipo. O efeito da prática é um fator comum a todos os grupos experimentais e não afeta a avaliação da eficácia do tratamento.

Registro de dados TMS-EEG: o EEG será adquirido de 64 eletrodos Ag/AgCl sinterizados colocados no couro cabeludo de acordo com o sistema internacional 10-20 por meio de um sistema de aquisição de EEG compatível com TMS. O sinal de EEG será adquirido com um filtro passa-alto a 0,01 Hz, um filtro passa-baixo a 1000 Hz e uma frequência de amostragem de 5000 Hz. A impedância dos eletrodos será mantida abaixo de 5 kΩ.

O co-registro TMS-EEG consistirá na administração de 180 pulsos na área-alvo estimulada na fase de aplicação do protocolo (DLPFC esquerdo), com intervalo aleatório entre estímulos de 2-3 s. O pulso único de rTMS será fornecido por meio de um estimulador magnético Magstim Rapid2 (Magstim, Whitland, Reino Unido) e uma bobina em oito de 70 mm.

Na primeira sessão, o ponto quente de estimulação, a orientação da bobina e a intensidade do TMS serão decididos usando o software rt-TEP. Especificamente, os locais de estimulação individuais (acima do DLPFC esquerdo) serão determinados com base na amplitude, morfologia e topografia avaliadas da resposta média do EEG, seguindo as indicações do desenvolvedor do software (com base nas respostas médias do EEG de 20 tentativas para TMS, os investigadores procurarão para uma amplitude pico a pico próxima a Vpp > 10 µV, nos primeiros componentes de 10-50 ms nos canais EEG localizados abaixo da bobina TMS, evitando os artefatos musculares tanto quanto possível girando a bobina). Durante todas as gravações de TMS-EEG, um som de mascaramento, baseado no TMS Adaptable Auditory Control -TAAC, será reproduzido via fones de ouvido, a fim de evitar respostas auditivas de EEG evocadas pela descarga da bobina TMS.

A análise dos dados registados pelo TMS-EEG combinado permitirá uma avaliação aprofundada da modulação da atividade cortical induzida pelos diferentes protocolos de estimulação (real ou sham rTMS) e, em particular, permitirá investigar a excitabilidade e inibição cortical, conectividade cortico-cortical e a capacidade intrínseca das áreas estimuladas para gerar atividade oscilatória. Este método fornecerá uma medida única de atividade cortical local e conectividade cortical-cortical eficaz.

ANÁLISE ESTATÍSTICA:

As variáveis ​​que serão consideradas para a análise dos dados neuropsicológicos e neurofisiológicos são:

1. Efeito de estimulação de rTMS ao longo do tempo [antes do tratamento (linha de base = t0 = semana 1), no final da fase de rTMS (t1 = semana 4), 3 meses após o tratamento (t2 = semana 16)]
2. tipo de protocolo de estimulação (rTMS real ou simulado); O desenho experimental será tanto "dentro dos sujeitos" dentro de cada variável de interesse (por exemplo, investigar a diferença entre t1 e linha de base para avaliar o efeito da estimulação rTMS), quanto "entre sujeitos" em relação aos dados entre os dois protocolos de estimulação ( por exemplo, investigando a diferença entre estimulação rTMS real e simulada).

Análises de correlação serão realizadas para identificar quais alterações neuroplásticas estão ligadas ao melhor desempenho comportamental.

Cálculo do tamanho da amostra:

O desfecho primário para o cálculo do tamanho da amostra foi definido como o efeito do protocolo rTMS comparado ao rTMS placebo, na pontuação alcançada ao final do tratamento.

Considerando um valor alfa de 0,5 - 0,8 e um poder de 80% - 95%, os investigadores estimam que o número de pacientes a serem recrutados deve ser de 14 - 16 pacientes por grupo, aumentado para 20 por grupo para levar em conta uma possível taxa de abandono de 20% (participantes com DAP estimulação real vs. estimulação simulada).

Técnicas fornecidas para o processamento de dados: os dados comportamentais e neurofisiológicos serão analisados ​​por análise de variância (ANOVA) e comparações post hoc (teste t, análise de contraste).

Software de processamento estatístico: O processamento de dados será realizado usando Matlab R2020b (The MathWorks, Massachusetts, EUA) e scripts internos baseados em funções da caixa de ferramentas de código aberto EEGLAB (https://sccn.ucsd.edu/eeglab/), Software SPSS e/ou Statistica.

Considerações éticas e avaliação da relação risco/benefício:

Benefícios esperados: Com base nas suposições do presente projeto, os participantes que receberão o rTMS real devem mostrar uma resposta clínica, com base nos endpoints primários relatados acima, superior aos participantes atribuídos ao protocolo sham rTMS. O estudo deverá ainda trazer benefícios científicos/cognitivos indiretos, no sentido de aprofundar o conhecimento sobre o desenvolvimento de tratamentos com eficácia comprovada e sobre os mecanismos subjacentes à demência de Alzheimer.

Riscos potenciais:

Os riscos são representados pelo uso de aparelhos eletromédicos, que, no entanto, possuem autorização CE para uso em pacientes. Além disso, serão implementadas todas as medidas de segurança apropriadas indicadas pela comunidade científica internacional para estudos com estimulação cerebral. Embora nenhum evento adverso seja esperado, quando as diretrizes internacionais para a administração segura de TMS são seguidas, os pesquisadores envolvidos no projeto são capazes de lidar com quaisquer efeitos colaterais da estimulação. Os parâmetros de estimulação levam em consideração os objetivos clínicos e a segurança dos participantes. Em relação aos procedimentos de EEG, é possível vermelhidão da pele imediatamente sob os eletrodos, após a abrasão da aplicação do gel eletrocondutor.

Todos os procedimentos previstos pela pesquisa serão realizados cuidando do paciente, adotando todas as medidas necessárias para que não surjam problemas críticos relacionados ao estresse ou cansaço.

Relação Risco/Benefício:

No estudo proposto, a relação risco/benefício é favorável ao benefício, em termos de aumento de conhecimento e benefício direto esperado para os participantes.

De acordo com a classificação de um trabalho de consenso, este protocolo faz parte dos estudos de classe 2, que identificam estudos com benefícios indiretos e riscos moderados: são estudos com pacientes onde o benefício clínico é especulativo, mas de onde poderiam vir dados importantes para o desenvolvimento de tratamentos eficazes.

Considerações éticas:

Ao final do estudo, os pacientes não serão informados sobre o protocolo de tratamento ao qual foram designados, mas sobre os resultados gerais do estudo, recebendo um relatório contendo um resumo dos resultados alcançados pelo projeto.

Consentimento Informado:

A participação no estudo é voluntária: cada sujeito obterá informações explícitas sobre a natureza do projeto e terá que assinar um consentimento por escrito antes de poder ser incluído. Os participantes podem retirar seu consentimento para participar a qualquer momento, sem quaisquer consequências e sem dar explicações.

Armazenamento e processamento de dados:

Os dados serão protegidos e anonimizados de acordo com os procedimentos em vigor. Todos os dados de identificação serão criptografados dentro do banco de dados e os sujeitos serão identificados por um código. No entanto, a natureza do estudo torna necessária a manutenção dos dados referentes à identificação dos participantes devido às avaliações de acompanhamento. O acesso ao banco de dados contendo os dados coletados e os resultados será restrito aos pesquisadores envolvidos no projeto. Os dados confidenciais e todos os dados em papel serão mantidos a sete chaves no CERiN (laboratório TMS-EEG). O gerente de pesquisa também será responsável pela conservação adequada desses dados. Como este estudo envolve dados experimentais, os dados experimentais serão posteriormente publicados e compartilhados como dados agregados com as comunidades científicas nacionais e internacionais.