EFEITOS DO TREINAMENTO MUSCULAR INSPIRATÓRIO EM PACIENTES PÓS-COVID-19

Este ensaio clínico randomizado controlado será realizado de acordo com as normas éticas para pesquisa com seres humanos e deverá ser previamente aprovado pelo comitê de ética em pesquisa com seres humanos (CEP-UVV); os participantes deverão assinar o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE).

A amostra será composta por indivíduos com diagnóstico positivo para infecção por SARS-CoV-2 avaliado por meio da reação da transcriptase reversa seguida da reação em cadeia da polimerase (RT-PCR) e que já tenham passado pelo período de infecção ativa. O período de infecção ativa compreende 14 dias a partir do início dos sintomas para quem não esteve internado e 21 dias para quem esteve internado. Esses indivíduos serão convidados a participar da pesquisa assim que forem avaliados pelo serviço de reabilitação cardiorrespiratória. Aqueles que atenderem a todos os critérios de inclusão, concordarem em participar e assinarem o TCLE serão distribuídos aleatoriamente em dois grupos, o grupo controle (GC) e o grupo tratamento (TG). O esquema de randomização do bloco será gerado usando o randomization.com website (http://www.randomization.com). A alocação dos participantes será realizada por pesquisador diferente daquele que atenderá os pacientes, garantindo assim o cegamento. Além disso, os pesquisadores que irão coletar e analisar os dados serão diferentes e ambos cegos para os grupos experimentais e tipos de intervenção.

Em relação ao tamanho da amostra, como o estudo foi desenhado para detectar uma diferença média de 20 cmH2O na PI máx entre os grupos, com desvio padrão de 15 (Neall; Stockley, 2005), nível de confiança de 95% e nível de significância de 0,05 ( α bicaudal), calculamos que cada grupo deveria conter 15 sujeitos. Considerando a possibilidade de perda amostral de 20-25%, serão recrutados 42 indivíduos (21 por grupo). (Newall, 2005).

A avaliação inicial será realizada pelo serviço de reabilitação cardiopulmonar em domicílio, onde serão coletados os seguintes dados: anamnese; aferição da pressão arterial (PA) por esfigmomanômetro digital (Omron® HEM 705CP, Tokyo, Japão); frequência cardíaca (FC) e saturação periférica de oxigênio (SpO2) pelo oxímetro de pulso portátil G-Tech Oled Graph® (Beijing Choice Electronic Technology Co., Ltd., Pequim, China); MIP, força muscular inspiratória dinâmica (S-Index) e análises de resistência muscular inspiratória usando o POWERbreathe K-series KH2® (POWERbreathe International Ltd., Warwickshire, Reino Unido); e avaliação funcional por meio do teste de sentar e levantar em 1 minuto (STS de 1 min).

A reavaliação ocorrerá seis semanas após o início do programa e os mesmos dados serão coletados nas residências dos participantes.

O desfecho primário do estudo para avaliação dos músculos inspiratórios será a PImáx, enquanto S-Index, resistência e capacidade funcional serão desfechos secundários.

PROCEDIMENTOS DE AVALIAÇÃO:

TESTE DE SENTAR PARA LEVANTAR DE 1 MINUTO Este teste avalia a capacidade funcional de indivíduos com diferentes tipos de doenças ou disfunções. Essa avaliação padronizada é realizada em uma cadeira sem braços de 46 cm de altura. O avaliado recebe o comando verbal para levantar e sentar da cadeira quantas vezes for possível no intervalo de 1 minuto. O resultado principal do teste é quantas vezes o indivíduo sentou e levantou; secundariamente, os dados vitais e de esforço percebido são registrados antes, durante e imediatamente após a realização do teste.

MEDIDA DA PA, FC E SPO2 A PA será medida usando um esfigmomanômetro digital (Omron® HEM 705CP, Tóquio, Japão). O paciente permanecerá sentado por cinco minutos em uma cadeira confortável, com as costas relaxadas e apoiadas no encosto, pernas descruzadas, braço esquerdo apoiado na mesa e livre de roupas na altura do braço. O paciente não pode beber álcool, fumar ou praticar exercícios 30 minutos antes da medição e a bexiga deve estar vazia. Serão realizadas três medições com intervalo de 2 minutos entre elas; a primeira será descartada e o valor da PA obtido pela média entre as duas últimas medidas.

FC e SpO2 serão medidos usando o oxímetro de pulso portátil G-Tech Oled Graph® (Beijing Choice Electronic Technology Co., Ltd., Pequim, China). A oximetria de pulso mede quanto oxigênio o sangue está transportando. Por meio de um pequeno aparelho chamado oxímetro de pulso, o nível de oxigênio no sangue pode ser medido sem a necessidade de punção do sangue arterial. Para medir o oxigênio, feixes de luz produzidos pelo aparelho passam pelo sangue no dedo e são "lidos" para calcular a porcentagem de transporte de oxigênio. Este método também mede a FC. A precisão do oxímetro é de 2% acima ou 2% abaixo da saturação que pode ser obtida por um teste de gasometria arterial. Para obter uma melhor leitura, o paciente será orientado a manter a mão aquecida, relaxada, mantida abaixo do nível do coração e a não usar unhas postiças e/ou esmaltes.

ANÁLISES MIP, S-INDEX E ENDURANCE Para analisar a MIP, S-index e a resistência, utilizaremos um dispositivo eletrônico utilizado por profissionais da saúde para avaliação e treinamento dos músculos inspiratórios em pacientes com dispneia (POWERbreathe K series KH2®, HaB International, Warwickshire, Reino Unido). (POWERbreathe, 2019).

Avaliação MIP:

Inicialmente, os pacientes serão instruídos e familiarizados com o aparelho e a manobra que será realizada, na qual irão inspirar contra uma via aérea fechada, com aquecimento prévio dos músculos inspiratórios e aprendizado da técnica. A PImáx será medida com os pacientes na posição sentada. Eles serão estimulados a expirar lentamente todo o ar e, a partir do volume residual (VR), realizar uma inspiração máxima. Serão utilizados um clipe nasal e um bocal com filtro bacteriológico e viral, que devem estar bem presos à boca do paciente. Três manobras com intervalos de descanso de 1 minuto serão realizadas e registradas. Os valores devem variar em menos de 20%, e o mais alto será selecionado.

O resultado MIP exibido no software corresponde à maior pressão média de 1 segundo alcançada durante a manobra (medida em 50 Hz). Essa medida reflete a pressão desenvolvida pelos músculos respiratórios mais a pressão de retração elástica do sistema respiratório no volume residual e é um índice do débito respiratório global em vez de uma medida direta das propriedades contráteis dos músculos inspiratórios. Este resultado será utilizado para monitorar a influência do IMT.

Os valores de PImáx previstos para a população brasileira foram publicados por diversos autores, sendo que as principais equações validadas para os brasileiros são as de: Neder et al.; Costa e cols.; Simões et al., e Pessoa et al. A presente proposta irá prever os valores de PImáx através da equação de Neder et al., na qual:

• Para homens: PImáx (cmH2O) = 155,3 - (0,80 x idade)
• Para mulheres: PImáx (cmH2O) = 110,4 - (0,49 x idade)

Avaliação S-Índice:

O S-Index é uma medida da força dinâmica dos músculos inspiratórios e é derivado do resultado do pico de fluxo inspiratório registrado pelos sensores do aparelho em cada incursão, utilizando um algoritmo patenteado. Ao contrário da medida isométrica (PIM), nesta avaliação o indivíduo realizará a manobra inspiratória através de uma válvula com passagem de ar livre. A força muscular inspiratória é calculada em toda a faixa de volume pulmonar inspirado. O resultado do índice de força é classificado com base nos valores normais previstos para a população estudada. Esses valores, registrados em cmH2O, são calculados individualmente pelo software Breathelink® (POWERbreathe, Warwickshire, Reino Unido), a partir das informações do perfil do paciente. Como já foi descrito o aprendizado do paciente quanto a esse parâmetro, serão realizadas dez manobras em sequência, sem descanso entre as tentativas, e será considerado o melhor resultado. A técnica de mensuração da força dinâmica é semelhante à do MIP, em que o paciente deve estar sentado, com um clipe nasal obstruindo a passagem de ar pelas narinas e um bocal com filtro bacteriológico e viral bem acoplado à boca.

Avaliação da resistência muscular inspiratória:

A ferramenta POWERbreath K series® (POWERbreathe International Ltd., Warwickshire, Reino Unido) permite a realização de testes de resistência (Silva et al, 2016). Resistência é a capacidade de sustentar uma tarefa específica ao longo do tempo. A carga de treinamento será predeterminada manualmente e introduzida gradativamente nas cinco primeiras respirações, por se tratar de um teste de carga constante, a 60% do valor da PImáx obtido de cada paciente. O paciente será instruído a respirar o máximo possível até que nenhuma respiração possa ser totalmente completada, ou seja, até que ocorra fadiga respiratória. Na ausência de fadiga respiratória, o limite máximo de avaliação será de sete minutos, quando o teste for concluído com sucesso. Os resultados do treinamento resistido serão registrados no software e incluirão os seguintes parâmetros: Pico de Fluxo Inspiratório (l/s), Carga de Treinamento (cmH2O), Potência Média (Watts), Volume Inspirado Médio (l) e Energia (Joules) .

INTERVENÇÃO REABILITAÇÃO CARDIOPULMONAR Todos os grupos passarão pelo protocolo de reabilitação, composto por fortalecimento muscular e treinamento aeróbico. O fortalecimento muscular será obtido por meio de uma rotina de sentar e levantar da cadeira, abdução de membros superiores e inferiores e remo; serão realizadas três séries de 10 repetições de cada exercício. Serão utilizados tubos elásticos, com elasticidade definida por cor e indicando a maior resistência que o participante pode suportar com um esforço entre 4 e 8 na escala OMNI-RES para esforço percebido (Tiggemann et al., 2010; Lagally, Robertson, 2006; Ramos et al., 2014; Ribeiro, 2021). Além disso, será realizado exercício aeróbico, por meio de caminhada em terreno plano por cinco minutos na primeira semana, 10 minutos na segunda e 20 minutos nas semanas seguintes, com intensidade entre 40-60% da frequência cardíaca de reserva e respeitando a sintomas dos pacientes (Spilmanns et al, 2021; Barker-Davies, 2020; Ribeiro, 2021) 3.6.1.1 Cálculo da intensidade do exercício aeróbico

A intensidade do treinamento aeróbico será calculada pela escala subjetiva de esforço modificada de BORG mantendo uma pontuação entre 6 e 7 - com a progressão respeitando os sintomas do paciente - e pela frequência cardíaca de reserva:

Intensidade alvo = ((FCmax - FCrest) * 0,4 a 0,6) + FCrest Primeiramente, a FC máxima é determinada pela fórmula de Karvonen (220 - idade) (KARVONEN, 1957).

No dia da primeira avaliação, a FC de repouso será determinada após o participante permanecer cinco minutos em repouso na posição sentada, em ambiente a 22 oC. Determinando a FCmáx e a FCrest, será possível calcular a faixa-alvo para cada participante. Para os indivíduos em uso de betabloqueadores, será utilizada a escala subjetiva de esforço de BORG modificada, mantendo uma pontuação entre 6 e 7. A intensidade e progressão serão baseadas nos relatos individuais dos sintomas de todos os pacientes (Spilmanns et al, 2021; Barker-Davies, 2020; Ribeiro, 2021).

3.6.2 TREINAMENTO MUSCULAR INSPIRATÓRIO Os pacientes do GT serão submetidos ao TMI por seis semanas, realizando duas séries de 30 repetições diárias utilizando o aparelho POWERbreathe classic medic® (POWERbreathe International Ltd., Southam, Reino Unido). A PI máx será medida em todos os pacientes antes da intervenção, conforme descrito anteriormente, e os pacientes se exercitarão a 40% da PI máx na primeira semana e a 60% da PI máx nas cinco semanas subsequentes. Os pacientes serão instruídos a inspirar usando o músculo diafragma, tentando expandir a caixa torácica para evitar o uso de músculos acessórios (Turqueto et al, 2021).

Um clipe nasal será usado para garantir que os pacientes respirem exclusivamente através do dispositivo de treinamento. Todos os pacientes terão seus treinos supervisionados pelo mesmo fisioterapeuta e serão incentivados a manter suas atividades habituais durante o protocolo (Turqueto et al, 2021).

Os pacientes controle (GC), que serão submetidos a fortalecimento muscular e treinamento aeróbico durante a reabilitação pulmonar, receberão a mesma intervenção IMT usando POWERbreathe classic medic® (POWERbreathe International Limited, Southam, Reino Unido) logo após a conclusão do protocolo experimental de 6 semanas, se o estudo tiver resultados satisfatórios.

ANÁLISE ESTATÍSTICA A normalidade dos dados será testada através do teste de Shapiro-Wilk. Para analisar as diferenças entre os grupos, será utilizado o teste t para dados paramétricos e o teste de Wilcoxon para dados não paramétricos. Os testes bilaterais serão realizados usando um nível de significância estabelecido em 5% (p < 0,05). Os dados serão analisados ​​por meio do software SPSS 8.0 e os resultados expressos em média ± desvio padrão ou mediana e intervalo interquartílico.