EFECTOS DEL ENTRENAMIENTO MUSCULAR INSPIRATORIO EN PACIENTES POST-COVID-19

Este ensayo clínico controlado aleatorizado se llevará a cabo de acuerdo con las normas éticas para la investigación con seres humanos y deberá ser previamente aprobado por el comité de ética en investigación con seres humanos (CEP-UVV); los participantes deberán firmar el formulario de consentimiento libre e informado (FICF).

La muestra estará formada por individuos con diagnóstico positivo de infección por SARS-CoV-2 evaluado mediante reacción de transcriptasa inversa seguida de reacción en cadena de la polimerasa (RT-PCR) y que ya hayan pasado por el periodo de infección activa. El período de infección activa comprende 14 días desde el inicio de los síntomas para los que no han sido hospitalizados y 21 días para los que han sido hospitalizados. Estos individuos serán invitados a participar en la investigación tan pronto como sean evaluados por el servicio de rehabilitación cardiopulmonar. Aquellos que cumplan con todos los criterios de inclusión, acepten participar y firmen el FICF serán asignados aleatoriamente a dos grupos, el grupo de control (GC) y el grupo de tratamiento (GT). El esquema de aleatorización de bloques se generará utilizando randomization.com sitio web (http://www.randomization.com). La asignación de los participantes será realizada por un investigador diferente al que tratará a los pacientes, asegurando así el cegamiento. Además, los investigadores que recolectarán y analizarán los datos serán diferentes y ambos ciegos a los grupos experimentales y tipos de intervención.

En cuanto al tamaño de la muestra, ya que el estudio fue diseñado para detectar una diferencia de medias de 20 cmH2O en MIP entre grupos, con una desviación estándar de 15 (Newall; Stockley, 2005), un nivel de confianza del 95% y un nivel de significancia de 0,05 ( α de dos colas), calculamos que cada grupo debería contener 15 sujetos. Considerando la posibilidad de una pérdida de muestra del 20-25%, se reclutarán 42 individuos (21 por grupo). (Newall, 2005).

La valoración inicial la realizará el servicio de rehabilitación cardiopulmonar a domicilio, en la que se recogerán los siguientes datos: anamnesis; medición de la presión arterial (PA) por esfigmomanómetro digital (Omron® HEM 705CP, Tokio, Japón); frecuencia cardíaca (HR) y saturación de oxígeno periférico (SpO2) por el oxímetro de pulso portátil G-Tech Oled Graph® (Beijing Choice Electronic Technology Co., Ltd., Beijing, China); análisis de MIP, fuerza dinámica de los músculos inspiratorios (índice S) y resistencia de los músculos inspiratorios con el POWERbreathe K-series KH2® (POWERbreathe International Ltd., Warwickshire, Reino Unido); y evaluación funcional a través de la prueba de sentarse a ponerse de pie de 1 minuto (1-min STS).

La reevaluación se realizará seis semanas después del inicio del programa y los mismos datos se recogerán en los domicilios de los participantes.

El resultado principal del estudio para evaluar los músculos inspiratorios será MIP, mientras que el índice S, la resistencia y la capacidad funcional serán resultados secundarios.

PROCEDIMIENTOS DE EVALUACIÓN:

TEST SIT TO STAND DE 1 MINUTO Esta prueba evalúa la capacidad funcional de personas con diferentes tipos de enfermedades o disfunciones. Esta evaluación estandarizada se realiza en una silla sin brazos de 46 cm de altura. El individuo evaluado recibe la orden verbal de levantarse y sentarse de la silla tantas veces como sea posible en un intervalo de 1 minuto. El resultado principal de la prueba es cuántas veces el individuo se sentó y se puso de pie; en segundo lugar, los datos de esfuerzo vital y percibido se registran antes, durante e inmediatamente después de realizar la prueba.

MEDICIÓN DE PA, FC Y SPO2 La PA se medirá con un esfigmomanómetro digital (Omron® HEM 705CP, Tokio, Japón). El paciente permanecerá sentado durante cinco minutos en una silla cómoda, con la espalda relajada y apoyada en el respaldo, las piernas descruzadas, el brazo izquierdo apoyado en la mesa y libre de ropa a la altura del brazo. El paciente no puede beber alcohol, haber fumado o hacer ejercicio 30 minutos antes de la medición, y la vejiga debe estar vacía. Se tomarán tres medidas con un intervalo de 2 min entre ellas; el primero será descartado y el valor de PA obtenido por el promedio entre las dos últimas mediciones.

La FC y la SpO2 se medirán con el oxímetro de pulso portátil G-Tech Oled Graph® (Beijing Choice Electronic Technology Co., Ltd., Beijing, China). La oximetría de pulso mide la cantidad de oxígeno que transporta la sangre. A través de un pequeño dispositivo llamado oxímetro de pulso, se puede medir el nivel de oxígeno en sangre sin necesidad de una punción de sangre arterial. Para medir el oxígeno, los haces de luz producidos por el dispositivo atraviesan la sangre del dedo y se "leen" para calcular el porcentaje de transporte de oxígeno. Este método también mide HR. La precisión del oxímetro es un 2% por encima o un 2% por debajo de la saturación que se puede obtener mediante una prueba de gases en sangre arterial. Para obtener una mejor lectura, se indicará al paciente que mantenga la mano caliente, relajada, mantenida por debajo del nivel del corazón y que no use uñas postizas y/o esmalte de uñas.

ANÁLISIS DE MIP, S-INDEX Y RESISTENCIA Para analizar MIP, S-index y resistencia, utilizaremos un dispositivo electrónico empleado por profesionales de la salud para la evaluación y entrenamiento de los músculos inspiratorios en pacientes con disnea (POWERbreathe K series KH2®, HaB International, Warwickshire, Reino Unido). (POWERbreathe, 2019).

Evaluación MIP:

Inicialmente, los pacientes serán instruidos y familiarizados con el dispositivo y la maniobra que realizarán, en la que inspirarán contra la vía aérea cerrada, previo calentamiento de los músculos inspiratorios y aprendizaje de la técnica. La MIP se medirá con los pacientes en posición sentada. Se le animará a exhalar lentamente todo el aire y, a partir del volumen residual (RV), realizar una inspiración máxima. Se utilizará una pinza nasal y una boquilla con filtro bacteriológico y viral, que deberá estar bien adherida a la boca del paciente. Se realizarán y registrarán tres maniobras con intervalos de descanso de 1 min. Los valores deben variar en menos del 20%, y se seleccionará el más alto.

El resultado de MIP que se muestra en el software corresponde a la presión media de 1 segundo más alta alcanzada durante la maniobra (medida a 50 Hz). Esta medida refleja la presión desarrollada por los músculos respiratorios más la presión de retroceso elástico del sistema respiratorio en el volumen residual y es un índice del gasto respiratorio global más que una medida directa de las propiedades contráctiles de los músculos inspiratorios. Este resultado se utilizará para monitorear la influencia de IMT.

Los valores de MIP predichos para la población brasileña han sido publicados por varios autores, y las principales ecuaciones validadas para brasileños son las de: Neder et al.; Costa et al.; Simões et al., y Pessoa et al. La presente propuesta predecirá valores de MIP a través de la ecuación de Neder et al., en la cual:

• Para hombres: MIP (cmH2O) = 155,3 - (0,80 x edad)
• Para mujeres: MIP (cmH2O) = 110,4 - (0,49 x edad)

Evaluación del índice S:

El S-Index es una medida de la fuerza dinámica de los músculos inspiratorios y se deriva del resultado del pico de flujo inspiratorio registrado por los sensores del dispositivo en cada incursión, utilizando un algoritmo patentado. A diferencia de la medición isométrica (MIP), en esta evaluación el individuo realizará la maniobra inspiratoria a través de una válvula con paso de aire libre. La fuerza de los músculos inspiratorios se calcula en todo el rango de volumen pulmonar inspirado. El resultado del índice de fuerza se clasifica en función de los valores normales previstos para la población estudiada. Estos valores, que se registran en cmH2O, son calculados individualmente por el software Breathelink® (POWERbreathe, Warwickshire, Reino Unido), utilizando información del perfil del paciente. Como se ha descrito el aprendizaje del paciente con respecto a este parámetro, se realizarán diez maniobras en secuencia, sin descanso entre intentos, y se considerará el mejor resultado. La técnica de medición de la fuerza dinámica es similar a la MIP, en la que el paciente debe estar sentado, con una pinza nasal ocluyendo el paso del aire por las fosas nasales, y una boquilla con filtro bacteriológico y viral bien acoplada a la boca.

Evaluación de la resistencia de los músculos inspiratorios:

La herramienta POWERbreath K series® (POWERbreathe International Ltd., Warwickshire, Reino Unido) permite realizar pruebas de resistencia (Silva et al, 2016). La resistencia es la capacidad de sostener una tarea específica a lo largo del tiempo. La carga de entrenamiento se predeterminará manualmente y se introducirá gradualmente durante las primeras cinco respiraciones, ya que se trata de una prueba de carga constante, al 60% del valor de MIP obtenido de cada paciente. Se indicará al paciente que respire el mayor tiempo posible hasta que no pueda completar completamente la respiración, es decir, hasta que se presente fatiga respiratoria. En ausencia de fatiga respiratoria, el límite máximo de evaluación será de siete minutos, cuando se complete con éxito la prueba. Los resultados del entrenamiento de resistencia se registrarán en el software e incluirán los siguientes parámetros: flujo inspiratorio máximo (l/s), carga de entrenamiento (cmH2O), potencia promedio (vatios), volumen inspirado promedio (l) y energía (julios) .

INTERVENCIÓN REHABILITACIÓN CARDIOPULMONAR Todos los grupos realizarán el protocolo de rehabilitación, compuesto por fortalecimiento muscular y entrenamiento aeróbico. El fortalecimiento muscular se logrará a través de una rutina de sentarse y levantarse de una silla, abducción de miembros superiores e inferiores y remo; Se realizarán tres series de 10 repeticiones de cada ejercicio. Se utilizarán tubos elásticos, con elasticidad definida por color e indicando la mayor resistencia que el participante puede soportar con un esfuerzo entre 4 y 8 en la escala OMNI-RES de esfuerzo percibido (Tiggemann et al., 2010; Lagally, Robertson, 2006; Ramos et al., 2014; Ribeiro, 2021). Además, se realizará ejercicio aeróbico, mediante marcha en terreno llano durante cinco minutos la primera semana, 10 minutos la segunda y 20 minutos las semanas siguientes, con una intensidad entre el 40-60% de la frecuencia cardiaca de reserva y respetando los síntomas de los pacientes (Spilmanns et al, 2021; Barker-Davies, 2020; Ribeiro, 2021) 3.6.1.1 Cálculo de la intensidad del ejercicio aeróbico

La intensidad del entrenamiento aeróbico será calculada por la escala de esfuerzo subjetivo BORG modificada manteniendo una puntuación entre 6 y 7 - con la progresión respetando los síntomas de los pacientes - y por la frecuencia cardíaca de reserva:

Intensidad objetivo = ((FCmáx - FCreposo) * 0,4 a 0,6) + FCreposo En primer lugar, la FC máxima se determina mediante la fórmula de Karvonen (220 - edad) (KARVONEN, 1957).

El día de la primera evaluación, la FC de reposo se determinará después de que el participante haya estado en reposo durante cinco minutos en posición sentada, en un ambiente a 22 oC. Al determinar la FCmáx y la FCreposo, será posible calcular el rango objetivo para cada participante. Para los usuarios de bloqueadores beta, se utilizará la escala de esfuerzo subjetivo BORG modificada, manteniendo una puntuación entre 6 y 7. La intensidad y progresión se basará en los informes individuales de los síntomas de todos los pacientes (Spilmanns et al, 2021; Barker-Davies, 2020; Ribeiro, 2021).

3.6.2 ENTRENAMIENTO MUSCULAR INSPIRATORIO Los pacientes del GT realizarán IMT durante seis semanas, realizando dos series de 30 repeticiones diarias mediante el dispositivo POWERbreathe classic medic® (POWERbreathe International Ltd., Southam, Reino Unido). La MIP se medirá en todos los pacientes antes de la intervención como se describió anteriormente, y los pacientes se ejercitarán al 40 % de la MIP en la primera semana y al 60 % de la MIP en las cinco semanas siguientes. Se indicará a los pacientes que inhalen utilizando el músculo del diafragma, tratando de expandir la caja torácica para evitar el uso de los músculos accesorios (Turqueto et al, 2021).

Se utilizará una pinza nasal para garantizar que los pacientes respiren exclusivamente a través del dispositivo de entrenamiento. Todos los pacientes tendrán sus sesiones de entrenamiento supervisadas por el mismo fisioterapeuta y se les animará a mantener sus actividades habituales durante el protocolo (Turqueto et al, 2021).

Los pacientes de control (GC), que se someterán a entrenamiento aeróbico y de fortalecimiento muscular durante la rehabilitación pulmonar, recibirán la misma intervención de IMT utilizando POWERbreathe classic medic® (POWERbreathe International Limited, Southam, Reino Unido) poco después de completar el protocolo experimental de 6 semanas. si el estudio tiene resultados satisfactorios.

ANÁLISIS ESTADÍSTICO La normalidad de los datos se comprobará mediante la prueba de Shapiro-Wilk. Para analizar las diferencias entre grupos se utilizará la prueba t para datos paramétricos y la prueba de Wilcoxon para datos no paramétricos. Las pruebas bilaterales se realizarán utilizando un nivel de significancia fijado en el 5% (p < 0,05). Los datos se analizarán con el software SPSS 8.0 y los resultados se expresarán como media ± desviación estándar o mediana y rango intercuartílico.