Investigando a oxigenação cerebral no recém-nascido (ICON)

1. GRUPO DE PERÍODO/PRÓXIMO: ANTECEDENTES E QUESTÕES DE PESQUISA

   A encefalopatia hipóxico-isquêmica (EHI) é a causa mais comum de lesão cerebral em recém-nascidos a termo e recém-nascidos. É causada pela falta de suprimento de oxigênio ou fluxo sanguíneo para o cérebro no momento do parto. É classificado como leve, moderado ou grave com base nos sintomas presentes. Bebês com EHI moderada ou grave são tratados com 3 dias de tratamento de resfriamento (hipotermia terapêutica). Este tratamento protege o cérebro e reduz o risco de morte ou incapacidade. No entanto, apesar desse tratamento, alguns bebês não sobrevivem ou desenvolvem deficiências ao longo da vida. Portanto, a pesquisa de novos tratamentos potenciais para HIE está em andamento.

   Atualmente, os melhores testes disponíveis para detectar lesões cerebrais e prever resultados posteriores são exames de imagem por ressonância magnética (MRI) e espectroscopia por ressonância magnética (MRS) do cérebro. No entanto, estes só são realizados após a conclusão da hipotermia terapêutica, entre 5 a 15 dias após o nascimento. Seria vantajoso se houvesse uma ferramenta que pudesse identificar lesões cerebrais no início do curso, pois isso poderia facilitar a identificação precoce de bebês que podem se beneficiar mais de novos tratamentos no futuro. A lesão cerebral devido à EHI pode causar alterações no fluxo sanguíneo e na oxigenação cerebral no cérebro, que podem ser detectadas pelo monitoramento NIRS. Portanto, é possível que o monitoramento NIRS possa facilitar a detecção precoce de lesão cerebral nesse grupo. Para entender isso melhor, é essencial investigar melhor a relação entre as medições de oxigenação cerebral derivadas do monitoramento NIRS e os marcadores atuais de lesão cerebral. Portanto, a primeira questão de pesquisa neste grupo é:

   • Como a oxigenação cerebral durante e após a hipotermia terapêutica (HT) para EHI moderada a grave se relaciona com os marcadores de lesão cerebral detectados na ressonância magnética e ressonância magnética realizada entre 5 a 15 dias após o nascimento?

   • Nossa hipótese é que valores médios de oxigenação cerebral de ≥85% após 72 horas de HT e 24 horas após o reaquecimento estarão associados a um maior risco de lesão cerebral.
   • A lesão cerebral será definida como: pontuação de lesão cerebral NICHD NRN de ≥2A (padrões mais graves envolvendo BGT, ALIC, PLIC ou infarto divisor de águas) OU uma razão de pico de lactato/N-acetilaspartato (Lac/NAA) dos gânglios da base/tálamo (BGT) de >0,39 detectado no próton MRS.

   As convulsões são comuns em bebês com EHI. Convulsões frequentes ou prolongadas estão associadas a maior risco de resultados adversos. É possível que as convulsões contribuam para lesões contínuas no cérebro devido à interrupção do equilíbrio entre o suprimento e a demanda de oxigênio no cérebro. Este estudo visa entender mais sobre isso, respondendo à seguinte pergunta de pesquisa:

   • Como a oxigenação cerebral muda durante crises clínicas e elétricas em lactentes submetidos a hipotermia terapêutica para EHI moderada a grave?

   • Nossa hipótese é que as convulsões estarão associadas a uma diminuição na oxigenação cerebral média da linha de base durante a atividade convulsiva, seguida por um aumento. Para quaisquer convulsões associadas à hipóxia cerebral, a carga hipóxica cerebral (uma medida da hipóxia cerebral responsável pela duração e gravidade dos episódios hipóxicos) será calculada.

   Nesse grupo, o monitoramento NIRS é usado rotineiramente no centro de estudo para todos os lactentes submetidos a hipotermia terapêutica. Portanto, os dados do monitoramento NIRS de rotina juntamente com outros dados coletados como parte do atendimento clínico de rotina (avaliações clínicas, aEEG e MRI/MRS) serão analisados ​​de uma maneira inovadora para responder às questões de pesquisa acima.

2. GRUPO PRÉ-TERMO: ANTECEDENTES E QUESTÕES DE PESQUISA

   Embora a sobrevida de bebês nascidos de forma extremamente prematura tenha melhorado nas últimas décadas, esses bebês permanecem em alto risco de deficiências de desenvolvimento neurológico devido a lesão cerebral ou dismaturação. O cérebro imaturo é vulnerável a flutuações no fluxo sanguíneo cerebral e na oxigenação, que podem ser detectadas pelo monitoramento NIRS. Nesse grupo de bebês, os padrões reconhecíveis de lesão cerebral incluem hemorragia intraventricular (sangramento nos espaços cheios de líquido no cérebro) e leucomalácia periventricular (cistos no tecido cerebral). Essas condições podem ser detectadas por exames de ultrassom do cérebro que são realizados rotineiramente para todos os bebês.

   O cuidado pele a pele, quando um bebê é amamentado em contato direto pele a pele com um dos pais ou cuidador, é comumente realizado na unidade de terapia intensiva neonatal. Existem muitos benefícios documentados para bebês e seus pais. Estudos anteriores investigaram a oxigenação cerebral durante o cuidado pele a pele, no entanto, esses estudos não incluíram lactentes com lesão cerebral grave. Este estudo busca entender se a lesão cerebral detectada na ultrassonografia craniana afeta a oxigenação cerebral durante o cuidado pele a pele, respondendo à seguinte questão de pesquisa:

   • As alterações na oxigenação cerebral durante os períodos de cuidados pele a pele versus os períodos de acompanhamento da incubadora diferem em bebês prematuros com lesão cerebral grave em comparação com bebês sem lesão cerebral grave?

   • Nossa hipótese é que a alteração na oxigenação cerebral desde a linha de base (durante os cuidados com a incubadora) será maior em bebês com lesão cerebral grave em comparação com bebês sem lesão cerebral grave e que a variabilidade da oxigenação cerebral será reduzida em bebês com lesão cerebral grave.

   • Lesão cerebral grave será definida como: hemorragia intraventricular de grau 3/4, dilatação ventricular pós-hemorrágica ou leucomalácia periventricular detectada em ultrassonografia craniana

   A displasia broncopulmonar (DBP) é uma doença pulmonar crônica que ocorre em bebês prematuros. É diagnosticado se um bebê ainda requer oxigênio extra ou outro suporte respiratório às 36 semanas de idade gestacional corrigida (4 semanas antes da data prevista). Está associado à dismaturação cerebral e a uma maior chance de deficiências do neurodesenvolvimento. É possível que níveis mais baixos de oxigenação cerebral contribuam para a desmaturação cerebral nesse grupo. Portanto, este estudo tem como objetivo responder a seguinte questão de pesquisa:

   • A oxigenação cerebral e a carga hipóxica cerebral (uma medida dos baixos níveis de oxigênio no cérebro responsáveis ​​pela gravidade e duração) diferem em bebês extremamente prematuros com displasia broncopulmonar (DBP) em comparação com bebês sem DBP com 36 semanas de idade gestacional corrigida?

   • Nossa hipótese é que bebês com DBP terão uma oxigenação cerebral basal mais baixa e maior carga hipóxica em comparação com bebês sem DBP.
   • A DBP será definida como a necessidade de qualquer suporte respiratório (incluindo oxigênio suplementar) às 36 semanas de idade gestacional corrigida.

   No centro de estudo, o monitoramento NIRS é rotineiro para todos os bebês nascidos com menos de 28 semanas nas primeiras 72 horas após o nascimento. Portanto, para responder às questões de pesquisa acima, o monitoramento NIRS também será aplicado por períodos adicionais fora do atendimento clínico de rotina para bebês recrutados para o estudo. Nenhuma outra mudança nos cuidados clínicos de rotina será feita para bebês recrutados para o estudo.

3. GRUPO DE PRAZO/PRÓXIMO: OBJETIVOS PRIMÁRIOS

1) Calcular a oxigenação cerebral média por hora durante HT, reaquecimento e 24 horas após o reaquecimento e comparar os valores médios em pontos de tempo pré-especificados durante o resfriamento (6 horas, 12 horas, 24 horas, 36 horas, 48 ​​horas , 60 horas e 72 horas) e após reaquecimento (12 horas, 24 horas) em bebês com evidência de lesão cerebral na RM/RM para aqueles sem lesão cerebral detectada na imagem.

2) a) Quantificar as alterações máximas na oxigenação cerebral a partir da linha de base associadas a convulsões que ocorrem durante a HT e reaquecimento.

2) b) Calcular a carga hipóxica (em % horas) para quaisquer períodos de hipóxia cerebral associados a convulsões.

4. GRUPO PRÉ-TERMO: OBJETIVOS PRIMÁRIOS

1. Para medir a oxigenação cerebral (a cada 5 minutos) e a variabilidade da oxigenação cerebral durante 30 minutos de cuidados na incubadora (condição inicial), cuidados pele a pele (intervenção) e cuidados na incubadora após cuidados pele a pele (pós-intervenção condição) e comparar a mudança da linha de base para cada medida entre cada condição para bebês com e sem lesão cerebral significativa detectada em ultrassonografias cranianas.
2. a) Quantificar a oxigenação cerebral média ao longo de 24 horas em um grupo de bebês extremamente prematuros com 36 semanas de idade gestacional corrigida e inferir quaisquer diferenças potenciais entre bebês com DBP em comparação com aqueles sem DBP.

2) b) Calcular a carga hipóxica (em % horas) para quaisquer períodos de hipóxia cerebral e compará-la em bebês com DBP com aqueles sem DBP.

5. GRUPO DE PRAZO/PRÓXIMO: OBJETIVOS SECUNDÁRIOS

1. Avaliar o valor preditivo da oxigenação cerebral média em cada ponto de tempo predefinido como um marcador para lesão cerebral detectada em MRI/MRS e sugerir cortes ideais para prever lesão cerebral em cada ponto de tempo, se aplicável.
2. Comparar quaisquer alterações associadas a convulsões na oxigenação cerebral que ocorrem em bebês com lesão cerebral na RM/RMS com aquelas que ocorrem em bebês sem lesão cerebral.
3. Recolher e analisar dados adquiridos rotineiramente na prática clínica (desde o período neonatal e acompanhamento do neurodesenvolvimento) para cumprir os seguintes objetivos.

3) a) Comparar a oxigenação cerebral média em pontos de tempo pré-especificados durante e após a HT com os resultados da Avaliação dos Movimentos Gerais (a termo e entre 12 a 15 semanas pós-termo) e inferir quaisquer diferenças entre os valores médios de oxigenação cerebral em lactentes com padrões de movimento geral de alto risco em comparação com padrões de movimento geral de baixo risco.

3) b) Comparar a oxigenação cerebral média em pontos de tempo pré-especificados durante e após a HT com resultados de longo prazo aos 2 anos de idade. O resultado anormal será definido como morte ou deficiência de neurodesenvolvimento moderada a grave definida como:

• Moderado: Paralisia cerebral com GMFCS nível 2; pontuação motora, cognitiva ou de linguagem composta de Bayley-III <85 (1 DP abaixo da média); deficiência auditiva sem necessidade de amplificação, distúrbio convulsivo persistente.

• Grave: Paralisia cerebral com nível GMFCS ≥3; pontuação motora, cognitiva ou de linguagem composta de Bayley-III <70 (2 DP abaixo da média); deficiência auditiva que requer aparelhos auditivos, cegueira.

  6. GRUPO PRÉ-TERMO: OBJETIVOS SECUNDÁRIOS

  1) Recolher e analisar dados adquiridos rotineiramente na prática clínica (desde o período neonatal e acompanhamento do neurodesenvolvimento) para cumprir os seguintes objetivos. Pretendemos comparar as tendências de oxigenação cerebral e carga hipóxica cerebral durante as primeiras 72 horas após o nascimento para:

  1) a) Pior grau de lesão de exames de ultrassonografia craniana de rotina no dia 1,2,3 e 7 após o nascimento e na idade equivalente ao termo.

  1) b) Resultado da Avaliação dos Movimentos Gerais (padrão de alto risco ou baixo risco) na idade equivalente ao termo e entre 12 a 15 semanas após o termo. Padrões de movimento geral de alto risco, que são mais preditivos de paralisia cerebral posterior, serão definidos como: padrão sincronizado de cãibras (idade equivalente ao termo) ou movimentos inquietos ausentes (12-15 semanas de idade pós-termo).

  1) c) Resultado aos 2 anos de idade. O resultado anormal será definido como morte ou deficiência de neurodesenvolvimento moderada a grave definida como:

• Moderado: Paralisia cerebral com GMFCS nível 2; pontuação composta Bayley III motora, cognitiva ou de linguagem <85 (1 DP abaixo da média); deficiência auditiva sem necessidade de amplificação, distúrbio convulsivo persistente.
• Grave: Paralisia cerebral com GMFCS nível ≥3; motor composto Bayley III,