Um estudo da injeção lipossômica locorregional de bupivacaína

Este será um ensaio clínico randomizado controlado, triplo-cego, de local único, avaliando a redução potencial no uso de narcóticos em pacientes submetidos à revascularização dos membros inferiores, quando a anestesia loco-regional com solução Exparel é realizada, em comparação com a injeção de solução salina normal. A anestesia locorregional para revascularização de membros inferiores incluirá um bloqueio ílio-inguinal guiado por ultrassom com solução Exparel e injeção local nas bordas da(s) ferida(s) de mais solução Exparel. O grupo de controle receberá injeção de solução salina normal. As revascularizações dos membros inferiores incluirão endarterectomia femoral com patch ± intervenção endovascular anterógrada ou retrógrada (uma ou mais combinações de implante de stent, aterectomia, angioplastia com balão) ou bypass (bypass femoral poplíteo ou tibial femoral com veia ou enxerto protético).

O estudo será realizado apenas no Mayo Clinic Health System em Eau Claire (local único).

Os pacientes inscritos serão medicados nas fases pré e intraoperatória pela equipe anestésica de forma padronizada, com base no protocolo do anexo 4.

Paciente, cirurgião e a equipe que avalia o paciente no pós-operatório ficarão cegos (triplo cego). A solução salina normal será opacificada pela farmácia para manter o cirurgião inconsciente do que está injetando. De acordo com a política da Mayo, todos os pacientes receberão a conta cirúrgica pelo menos 30 dias após a cirurgia. Este período de tempo permitirá que o paciente permaneça cego se receber injeção de Exparel durante toda a duração do estudo (que é 28 dias após a cirurgia).

A equipe de ronda avaliará o paciente quanto a sinais de complicações (com base no sistema de classificação Clavien-Dindo; figura 1) e perguntará aos pacientes sua pontuação mínima e máxima de dor (relatada como uma escala de classificação numérica verbal de 0 a 10, sendo 10 a pior dor) nas primeiras 72 horas. A enfermeira também avaliará a dor do paciente com o Escore Visual Analógico (VAS; Figura 1). Se VAS for> 3 após a administração dos medicamentos não narcóticos, será administrado medicamento narcótico oral ou intravenoso. Se o paciente receber alta antes de 72 horas, a equipe ligará para o paciente em 48 e 72 horas para avaliar o escore de dor. O valor máximo da pontuação de dor para o período de 0 a 72 horas será escolhido como a dor máxima durante esse período.

Os critérios de alta incluem dor <4/10, independência de analgesia intravenosa e estar clinicamente estável para alta. Se os pacientes estiverem aguardando colocação, o horário de alta para fins do estudo será o dia em que atenderam a esse critério, em oposição ao dia da alta real, pois pode variar dependendo da colocação do paciente.

As enfermeiras que atendem os pacientes do estudo preencherão um formulário específico (anexo 1) sempre que for administrado um medicamento entorpecente, especificando o escore de dor no momento da administração e a localização da dor. O formulário preenchido será entregue diariamente à equipe de ronda.

A quantidade de uso de narcóticos pós-operatórios será calculada em equivalente de morfina. O uso de narcóticos em pacientes internados será extrapolado do prontuário do paciente e dos formulários de enfermagem. O uso ambulatorial de narcóticos será baseado nas prescrições de narcóticos preenchidas pelo paciente. Um exame de urina para drogas será obtido aos 14 dias (no momento da primeira consulta clínica pós-operatória) e aos 28 dias, mas apenas nos pacientes que não preencheram a prescrição de narcóticos, para garantir que esses pacientes não obtiveram narcóticos de outros fontes.

A qualidade da recuperação e satisfação do paciente será avaliada por meio de uma pesquisa do paciente realizada no dia da alta e aos 30 dias (ver anexo 2). Para medir a qualidade da recuperação, utilizamos o questionário validado e avaliado psicometricamente QoR-15 de Stark e colegas, uma forma abreviada do questionário abrangente de 40 itens QoR-40. (6,7).

No momento da assinatura do consentimento, os pacientes receberão materiais educativos sobre o uso de narcóticos e efeitos colaterais associados (do Centro de Controle de Doenças e Prevenção, Ficha Informativa sobre Opioides para Pacientes [cdc.gov]), abordando os principais pontos apresentados no anexo 3.(8) O material educativo sobre uso de entorpecentes será rediscutido com os pacientes no momento da alta.

A equipe coordenadora da pesquisa será responsável por randomizar os pacientes e comunicar o resultado à farmácia. Com base nos resultados, a farmácia enviará a solução (Exparel ou solução salina normal "modificada" para se parecer com Exparel) para injetar durante o bloqueio ílio-inguinal guiado por ultrassom. Conforme mencionado acima, o paciente, o cirurgião e a equipe de ronda ficarão cegos (estudo triplo-cego, randomizado). Dados demográficos, fatores de risco cardiovascular pré-operatórios, detalhes do procedimento, complicações intra e pós-operatórias, internação hospitalar, satisfação com a recuperação do paciente, uso intraoperatório de narcóticos (em equivalente de morfina), uso de narcóticos pós-operatórios (em equivalente de morfina) aos 12, 24, 48 , e 72 horas, uso total de narcóticos pós-operatórios (em equivalente de morfina) em 28 dias o bloqueio ílio-inguinal será registrado em um banco de dados redcap.

Técnica de tratamento:

O paciente será levado à sala de cirurgia e a anestesia geral iniciada em posição supina. Depois que o paciente for preparado e coberto de forma estéril padrão, a nova intervenção, para a qual este estudo foi elaborado, incluirá a identificação do músculo transverso do abdome com orientação ultrassonográfica, alguns centímetros acima da espinha ilíaca ântero-superior, no lado cirúrgico. Usando técnica estéril, uma agulha de bloqueio de nervo de 20g será inserida e avançada sob orientação de ultrassom até estar abaixo da cobertura fascial da camada do músculo transverso do abdome. Aspiração suave de ar ou sangue será realizada e uma mistura de 30 cc de 1 frasco de bupivacaína lipossomal / 1 frasco de bupivacaína 0,25% / 100 cc de solução salina ou 30 mL de solução salina normal será injetada sob orientação de ultrassom. Para cada 5 cc de anestésico local injetado, será realizada aspiração. Após a conclusão da injeção, a agulha será removida. No grupo de controle, a mesma técnica será utilizada, mas em vez disso será injetada apenas solução salina normal. A solução salina normal deve ser opacificada pela farmácia para se assemelhar à solução Exparel e manter o cirurgião cego. Tanto o paciente quanto o cirurgião não terão conhecimento da solução injetada.

Durante o procedimento, após a conclusão do plano de dissecção e os vasos-alvo expostos e controlados, as bordas da(s) ferida(s) serão injetadas com a mistura restante de bupivacaína/bupivacaína/soro fisiológico lipossomal (ou soro fisiológico sozinho no grupo controle ). A revascularização continuará de acordo com o padrão de atendimento. Ao final da revascularização, a(s) ferida(s) será(ão) fechada(s) em múltiplas camadas. Concluído o procedimento, o paciente será encaminhado para a sala de recuperação e eventualmente para o quarto do hospital.

Recrutamento:

Procedimento de consentimento:

Antes de qualquer procedimento ser realizado, o consentimento informado será obtido. Um único formulário de consentimento informado que descreve ambos os procedimentos do estudo será discutido com o paciente, incluindo prós e contras da injeção de Exparel ou solução salina normal, efeitos colaterais e complicações potenciais desses medicamentos.

Os pacientes precisam concordar em realizar um teste de drogas na urina aos 14 e 28 dias, se necessário (veja abaixo), preencher o questionário da pesquisa para satisfação da recuperação do paciente e fornecer a pontuação de dor mais alta.

O provedor responsável ou o enfermeiro da equipe, residente ou coordenador de pesquisa obterá o consentimento. Esses indivíduos teriam formação médica básica e diploma necessário para uma explicação adequada dos detalhes do estudo e das implicações médicas envolvidas. Os pacientes serão consentidos novamente, se necessário, após qualquer mudança importante na condição clínica ou relato de eventos adversos. Uma cópia do consentimento informado assinado será mantida no prontuário médico e uma cópia digital mantida em um arquivo seguro protegido por senha.

Os pacientes serão randomizados após consentimento e posteriormente avaliados com intenção de tratar. A randomização será realizada pelo coordenador da pesquisa. Durante a fase de internação hospitalar de recuperação, os pacientes serão avaliados pela equipe de ronda quanto ao escore de dor e complicações pós-operatórias. Após a alta, os pacientes serão atendidos na clínica em 14 dias para verificação de feridas, controle da dor, satisfação da recuperação do paciente e uso de narcóticos. Se nenhuma prescrição de narcóticos tiver sido preenchida até então, um teste de drogas na urina será administrado para garantir que o paciente não tomou medicamentos narcóticos de outras fontes. Aos 28 dias, será realizado acompanhamento clínico para verificar feridas, controle da dor, satisfação na recuperação e uso de entorpecentes. Se nenhuma prescrição de narcóticos tiver sido preenchida, será realizado um teste de urina para garantir que o paciente não tenha tomado medicamentos narcóticos de outras fontes.

Inscrição, Inscrição de Linha de Base e/ou Randomização A inscrição pode ocorrer a qualquer momento entre a consulta clínica pré-operatória e o dia da cirurgia. Um paciente é inscrito depois de aprovado nos critérios de inclusão, procedimento de estudo explicado a ele por um profissional qualificado e assinado consentimento informado. A data de inscrição é o dia da assinatura do termo de consentimento. Esse seria o mesmo dia em que a randomização será feita.

Assim que os pacientes forem inscritos e consentidos, eles serão registrados no estudo.

Antes de aceitar o registro/randomização, o aplicativo de registro/randomização verificará o seguinte:

• Aprovação do IRB na instituição registradora
• Elegibilidade do paciente
• Existência de termo de consentimento assinado
• Existência de autorização assinada para uso e divulgação de informações de saúde protegidas

Um paciente é considerado inelegível se, após o registro, for determinado que, no momento do registro, o paciente não atendeu a todos os critérios de elegibilidade para entrada no estudo. O paciente pode continuar o tratamento fora do protocolo, a critério do médico, desde que não haja preocupações de segurança e o paciente tenha sido devidamente registrado. O paciente sairá do estudo.

Caso o paciente tenha recebido tratamento, todos os dados até a confirmação da inelegibilidade deverão ser apresentados. Caso o paciente nunca tenha recebido tratamento, o material do estudo deverá ser enviado.

Um paciente é considerado uma violação grave, se os requisitos do protocolo relativos ao tratamento forem gravemente violados, a avaliabilidade do desfecho primário é questionável. Todos os dados até o momento da confirmação de uma violação grave devem ser enviados. O paciente sairá do estudo. O paciente pode continuar o tratamento fora do protocolo, a critério do médico, desde que não haja preocupações de segurança e o paciente tenha sido devidamente registrado.

Um paciente será considerado cancelado se for removido do estudo por qualquer motivo antes de qualquer tratamento do estudo ser administrado. O material do estudo e o Formulário de Notificação de Fim do Tratamento Ativo/Cancelamento devem ser enviados. Não é necessária qualquer submissão adicional de dados.

Avaliações de linha de base A avaliação de linha de base incluirá revisão do histórico médico, exame físico pela equipe de tratamento, revisão de medicamentos e laboratórios pelo indivíduo que obtém o consentimento.

Randomização A randomização será feita assim que os pacientes forem inscritos. Após a alta do paciente do hospital, ocorrerá o início da intervenção do estudo. Depois que o paciente for registrado no estudo, a randomização será realizada por um farmacêutico internado na Mayo Clinic Eau Claire usando um randomizador online, o paciente será atribuído a um dos seguintes grupos de tratamento - Exparel ou controle com solução salina normal.

Visitas de acompanhamento Os pacientes serão atendidos para uma consulta de acompanhamento presencial entre 14 e 28 DPO. O formulário de administração do tratamento, sinais vitais e eventos adversos serão revisados ​​​​na consulta de acompanhamento. Para os pacientes que não preencheram a prescrição de narcóticos, um teste de urina para drogas será realizado aos 14 e/ou 28 dias para garantir que esses pacientes não tomaram medicamentos narcóticos de outras fontes.