Eine Studie zur lokoregionalen liposomalen Bupivacain-Injektion

Hierbei handelt es sich um eine dreifach verblindete, kontrollierte, randomisierte Studie an einem einzigen Standort, in der die potenzielle Reduzierung des Betäubungsmittelkonsums bei Patienten untersucht wird, die sich einer Revaskularisierung der unteren Extremitäten unterziehen, wenn eine lokoregionäre Anästhesie mit Exparel-Lösung durchgeführt wird, im Vergleich zur Injektion mit normaler Kochsalzlösung. Die lokoregionale Anästhesie zur Revaskularisierung der unteren Extremitäten umfasst eine ultraschallgeführte ilio-inguinale Blockade mit Exparel-Lösung und die lokale Injektion von mehr Exparel-Lösung in die Wundränder. Die Kontrollgruppe erhält stattdessen eine Injektion normaler Kochsalzlösung. Zu den Revaskularisationen der unteren Extremitäten gehört eine femorale Endarteriektomie mit Patching ± antegrader oder retrograder endovaskulärer Intervention (eine oder mehrere Kombinationen aus Stenting, Atherektomie, Ballonangioplastie) oder Bypass (femorale Kniekehlen- oder femorale Tibiabypässe mit Venen- oder Prothesentransplantat).

Die Studie wird nur im Mayo Clinic Health System in Eau Claire (einzelner Standort) durchgeführt.

Die aufgenommenen Patienten werden in prä- und intraoperativen Phasen vom Anästhesieteam auf standardisierte Weise auf der Grundlage des Protokolls in Anhang 4 medikamentös behandelt.

Patient, Chirurg und das Team, das den Patienten postoperativ beurteilt, werden verblindet (dreifach verblindet). Normale Kochsalzlösung wird von der Apotheke getrübt, damit der Chirurg nicht weiß, was er/sie injiziert. Gemäß den Mayo-Richtlinien erhalten alle Patienten die Operationsrechnung mindestens 30 Tage nach der Operation. Dieser Zeitrahmen ermöglicht es dem Patienten, blind zu bleiben, wenn er/sie während der gesamten Dauer der Studie (also 28 Tage nach der Operation) eine Exparel-Injektion erhalten hat.

Das Rundungsteam untersucht den Patienten auf Anzeichen von Komplikationen (basierend auf dem Clavien-Dindo-Bewertungssystem; Abbildung 1) und fragt den Patienten nach seinem minimalen und maximalen Schmerzwert (angegeben als verbale numerische Bewertungsskala von 0–10, wobei 10 der schlimmste Schmerz ist). in den ersten 72 Stunden. Die Krankenschwester beurteilt außerdem die Schmerzen des Patienten mit dem Visual Analogue Score (VAS; Abbildung 1). Wenn der VAS nach Gabe der nicht-narkotischen Medikamente > 3 ist, werden orale oder intravenöse narkotische Medikamente verabreicht. Wenn der Patient vor 72 Stunden entlassen wird, ruft das Team den Patienten nach 48 und 72 Stunden an, um den Schmerzscore zu beurteilen. Der maximale Schmerzscorewert für den Zeitraum 0–72 Stunden wird als maximaler Schmerz während dieses Zeitraums ausgewählt.

Zu den Entlassungskriterien gehören Schmerzen <4/10, Unabhängigkeit von intravenöser Analgesie und medizinische Stabilität bei der Entlassung. Wenn Patienten auf eine Unterbringung warten, ist der Zeitpunkt der Entlassung für die Zwecke der Studie der Tag, an dem sie dieses Kriterium erfüllt haben, und nicht der Tag der tatsächlichen Entlassung, da dieser je nach Unterbringung des Patienten variieren kann.

Die Krankenschwestern, die sich um die Studienpatienten kümmern, füllen jedes Mal, wenn ein Betäubungsmittel verabreicht wird, ein spezielles Formular aus (Anhang 1), in dem der Schmerzwert zum Zeitpunkt der Verabreichung und der Ort des Schmerzes angegeben werden. Das ausgefüllte Formular wird täglich an das Rundungsteam weitergeleitet.

Die Menge des postoperativen Betäubungsmittelkonsums wird in Morphinäquivalent berechnet. Der stationäre Betäubungsmittelkonsum wird aus der Patientenakte und den Pflegebögen abgeleitet. Der ambulante Gebrauch von Betäubungsmitteln erfolgt auf der Grundlage der vom Patienten ausgefüllten Betäubungsmittelverordnung(en). Nach 14 Tagen (zum Zeitpunkt des ersten postoperativen Klinikbesuchs) und nach 28 Tagen wird ein Urin-Drogentest durchgeführt, jedoch nur bei den Patienten, die das Betäubungsmittelrezept nicht eingelöst haben, um sicherzustellen, dass diese Patienten keine Betäubungsmittel von anderen erhalten haben Quellen.

Die Qualität der Genesung und Zufriedenheit des Patienten wird anhand einer Patientenbefragung am Tag der Entlassung und nach 30 Tagen beurteilt (siehe Anhang 2). Zur Messung der Genesungsqualität verwendeten wir den validierten und psychometrisch ausgewerteten Fragebogen QoR-15 von Stark und Kollegen, eine Kurzform des umfassenden 40-Punkte-Fragebogens QoR-40. (6,7).

Zum Zeitpunkt der Unterzeichnung der Einwilligung erhalten die Patienten Aufklärungsmaterialien zum Gebrauch von Betäubungsmitteln und den damit verbundenen Nebenwirkungen (vom Center of Disease and Prevention Control, Opioid Factsheet for Patients [cdc.gov]). Behandelt die wichtigsten in Anhang 3 aufgeführten Punkte.(8) Das Schulungsmaterial zum Betäubungsmittelkonsum wird zum Zeitpunkt der Entlassung mit den Patienten erneut besprochen.

Das Forschungskoordinatorteam ist für die Randomisierung der Patienten und die Übermittlung der Ergebnisse an die Apotheke verantwortlich. Basierend auf den Ergebnissen sendet die Apotheke die Lösung (entweder Exparel oder „modifizierte“ normale Kochsalzlösung, um Exparel zu ähneln) zur Injektion während der ultraschallgeführten Ilio-Inguinal-Blockade. Wie oben erwähnt, werden Patient, Chirurg und Rounding-Team verblindet (dreifach blinde, randomisierte Studie). Demografische Daten, präoperative kardiovaskuläre Risikofaktoren, Verfahrensdetails, intra- und postoperative Komplikationen, Krankenhausaufenthalt, Zufriedenheit des Patienten mit der Genesung, intraoperativer Betäubungsmittelkonsum (in Morphinäquivalent), postoperativer Betäubungsmittelkonsum (in Morphinäquivalent) bei 12, 24, 48 und 72 Stunden, der gesamte postoperative Narkotikakonsum (in Morphinäquivalent) nach 28 Tagen Ilio-Inguinal-Block wird in einer Redcap-Datenbank aufgezeichnet.

Behandlungstechnik:

Der Patient wird in den Operationssaal gebracht und die Vollnarkose wird in Rückenlage eingeleitet. Nachdem der Patient standardmäßig steril vorbereitet und abgedeckt wurde, umfasst der neue Eingriff, für den diese Studie konzipiert ist, die Identifizierung des Musculus transversus abdominis unter Ultraschallführung, wenige Zentimeter über der Spina iliaca anterior superior auf der chirurgischen Seite. Unter Verwendung einer sterilen Technik wird eine 20 g schwere Nervenblockadennadel eingeführt und unter Ultraschallkontrolle vorgeschoben, bis sie sich unterhalb der Faszienabdeckung der Muskelschicht des Transversus abdominis befindet. Es wird eine sanfte Aspiration von Luft oder Blut durchgeführt und entweder eine 30-ml-Mischung aus 1 Durchstechflasche liposomalem Bupivacain/1 Durchstechflasche 0,25 % Bupivacain/100 ml Kochsalzlösung oder 30 ml normaler Kochsalzlösung unter Ultraschallkontrolle injiziert. Für jeweils 5 ml injiziertes Lokalanästhetikum wird eine Aspiration durchgeführt. Nach Abschluss der Injektion wird die Nadel entfernt. In der Kontrollgruppe wird die gleiche Technik angewendet, stattdessen wird jedoch nur normale Kochsalzlösung injiziert. Die Lösung aus normaler Kochsalzlösung kann in der Apotheke getrübt werden, um der Exparel-Lösung zu ähneln und den Chirurgen blind zu halten. Sowohl der Patient als auch der Chirurg werden sich der injizierten Lösung nicht bewusst sein.

Während des Eingriffs wird, nachdem der Dissektionsplan abgeschlossen und die Zielgefäße freigelegt und kontrolliert sind, die verbleibende Mischung aus liposomalem Bupivacain/Bupivacain/Kochsalzlösung (oder normaler Kochsalzlösung allein in der Kontrollgruppe) in die Ränder der Wunde(n) injiziert ). Die Revaskularisierung wird gemäß dem Pflegestandard fortgesetzt. Am Ende der Revaskularisation werden die Wunden mehrschichtig verschlossen. Sobald der Eingriff abgeschlossen ist, wird der Patient in den Aufwachraum und schließlich in das Krankenzimmer gebracht.

Rekrutierung:

Zustimmungsverfahren:

Bevor ein Eingriff durchgeführt wird, wird eine Einverständniserklärung eingeholt. Ein einziges Einverständnisformular, das beide Studienabläufe beschreibt, wird mit dem Patienten besprochen, einschließlich der Vor- und Nachteile der Injektion von Exparel oder normaler Kochsalzlösung, Nebenwirkungen und möglichen Komplikationen dieser Medikamente.

Die Patienten müssen zustimmen, bei Bedarf am 14. und 28. Tag einen Urin-Drogentest durchzuführen (siehe unten), den Fragebogen zur Genesungszufriedenheit des Patienten ausfüllen und den höchsten Schmerzwert angeben.

Der behandelnde Anbieter oder der Krankenpfleger, Assistenzarzt oder Forschungskoordinator des Teams holt die Einwilligung ein. Diese Personen verfügen über eine medizinische Grundausbildung und einen Abschluss, der für eine ordnungsgemäße Erläuterung der Einzelheiten der Studie und der damit verbundenen medizinischen Auswirkungen erforderlich ist. Die Einwilligung der Patienten wird bei Bedarf erneut erteilt, wenn sich der klinische Zustand wesentlich verändert oder unerwünschte Ereignisse gemeldet werden. Eine Kopie der unterzeichneten Einverständniserklärung wird in der Krankenakte aufbewahrt und eine digitale Kopie in einer passwortgeschützten sicheren Datei aufbewahrt.

Die Patienten werden nach Einwilligung randomisiert und anschließend im Hinblick auf die Behandlungsabsicht bewertet. Die Randomisierung wird vom Forschungskoordinator durchgeführt. Während der stationären Krankenhausphase ihrer Genesung werden die Patienten vom Rounding-Team auf Schmerzbewertung und postoperative Komplikationen untersucht. Nach der Entlassung werden die Patienten nach 14 Tagen in der Klinik zur Wundkontrolle, Schmerzkontrolle, zur Zufriedenheit des Patienten mit der Genesung und zum Gebrauch von Betäubungsmitteln untersucht. Wenn bis dahin noch kein Betäubungsmittelrezept eingelöst wurde, wird ein Urin-Drogentest durchgeführt, um sicherzustellen, dass der Patient keine Betäubungsmittel aus anderen Quellen eingenommen hat. Nach 28 Tagen wird eine klinische Nachuntersuchung durchgeführt, um die Wunde(n), die Schmerzkontrolle, die Zufriedenheit mit der Genesung und den Gebrauch von Betäubungsmitteln zu überprüfen. Wenn kein Betäubungsmittelrezept eingelöst wurde, wird ein Urin-Drogentest durchgeführt, um sicherzustellen, dass der Patient keine Betäubungsmittel aus anderen Quellen eingenommen hat.

Einschreibung, Baseline- und/oder Randomisierungseinschreibung Die Einschreibung kann jederzeit zwischen dem präoperativen Klinikbesuch und dem Tag der Operation erfolgen. Ein Patient wird aufgenommen, sobald er die Einschlusskriterien erfüllt hat, ihm der Studienablauf von einem qualifizierten Arzt erklärt wurde und er eine Einverständniserklärung unterzeichnet hat. Als Anmeldedatum gilt der Tag der Unterzeichnung der Einverständniserklärung. Das wäre derselbe Tag, an dem die Randomisierung durchgeführt wird.

Sobald die Patienten aufgenommen und eingewilligt wurden, werden sie in die Studie aufgenommen.

Vor der Annahme der Registrierung/Randomisierung überprüft der Registrierungs-/Randomisierungsantrag Folgendes:

• IRB-Genehmigung bei der registrierenden Institution
• Patientenberechtigung
• Vorliegen einer unterschriebenen Einverständniserklärung
• Vorliegen einer unterzeichneten Genehmigung zur Nutzung und Offenlegung geschützter Gesundheitsinformationen

Ein Patient gilt als nicht teilnahmeberechtigt, wenn nach der Registrierung festgestellt wird, dass der Patient zum Zeitpunkt der Registrierung nicht alle Zulassungskriterien für die Teilnahme an der Studie erfüllt hat. Der Patient kann die Behandlung außerhalb des Protokolls nach Ermessen des Arztes fortsetzen, sofern keine Sicherheitsbedenken bestehen und der Patient ordnungsgemäß registriert wurde. Der Patient wird das Studium verlassen.

Wenn der Patient behandelt wurde, müssen alle Daten bis zum Zeitpunkt der Bestätigung der Unzulässigkeit übermittelt werden. Wenn der Patient nie eine Behandlung erhalten hat, muss Studienmaterial eingereicht werden.

Ein Patient gilt als schwerwiegender Verstoß, wenn die Protokollanforderungen bezüglich der Behandlung schwerwiegend verletzt werden und die Auswertbarkeit für den primären Endpunkt fraglich ist. Es müssen sämtliche Daten bis zum Zeitpunkt der Bestätigung eines schwerwiegenden Verstoßes übermittelt werden. Der Patient wird das Studium verlassen. Der Patient kann die Behandlung außerhalb des Protokolls nach Ermessen des Arztes fortsetzen, sofern keine Sicherheitsbedenken bestehen und der Patient ordnungsgemäß registriert wurde.

Ein Patient gilt als abgebrochen, wenn er/sie aus irgendeinem Grund aus der Studie ausgeschlossen wird, bevor eine Studienbehandlung durchgeführt wird. Es müssen Unterrichtsmaterialien und das Formular „Ende der aktiven Behandlung/Abbruchbenachrichtigung“ eingereicht werden. Es ist keine weitere Datenübermittlung erforderlich.

Basisbewertungen Die Basisbewertung umfasst die Überprüfung der Krankengeschichte, die körperliche Untersuchung durch das Behandlungsteam, die Überprüfung von Medikamenten und Laboren durch die Person, die ihre Einwilligung einholt.

Randomisierung: Die Randomisierung erfolgt, sobald die Patienten aufgenommen wurden. Nach der Entlassung des Patienten aus dem Krankenhaus wird mit der Studienintervention begonnen. Nachdem der Patient für die Studie registriert wurde, wird die Randomisierung von einem stationären Apotheker der Mayo Clinic Eau Claire mithilfe eines Online-Randomisierers durchgeführt. Der Patient wird einer der folgenden Behandlungsgruppen zugeordnet: Exparel oder Kontrolle mit normaler Kochsalzlösung.

Nachuntersuchungen Die Patienten werden zwischen POD 14 und 28 zu einem persönlichen Nachuntersuchungsbesuch untersucht. Formular zur Behandlungsverabreichung, Vitalwerte und unerwünschte Ereignisse werden beim Folgetermin überprüft. Bei Patienten, die das Betäubungsmittelrezept nicht eingelöst haben, wird nach 14 und/oder 28 Tagen ein Urin-Drogentest durchgeführt, um sicherzustellen, dass diese Patienten keine Betäubungsmittel aus anderen Quellen eingenommen haben.