Studie loko-regionální lipozomální injekce bupivakainu

Půjde o jednomístnou, trojitě zaslepenou, kontrolovanou randomizovanou studii hodnotící potenciální snížení užívání narkotik u pacientů podstupujících revaskularizaci dolních končetin, kdy se provádí lokoregionální anestezie roztokem Exparel, ve srovnání s normální injekcí fyziologického roztoku. Lokální anestezie pro revaskularizaci dolních končetin bude zahrnovat ultrazvukem naváděný ilio-inguinální blok s roztokem Exparel a lokální injekci většího množství roztoku Exparel do okrajů rány. Kontrolní skupina místo toho dostane injekci normálního fyziologického roztoku. Mezi revaskularizace dolních končetin bude patřit femorální endarterektomie s náplastí ± antegrádní nebo retrográdní endovaskulární intervence (jedna nebo více kombinací stentování, aterektomie, balónková angioplastika) nebo bypass (femorální popliteální nebo femorální tibiální bypassy s žilním nebo protetickým štěpem).

Studie bude provedena pouze v Mayo Clinic Health System v Eau Claire (jedno místo).

Zařazení pacienti budou medikováni v předoperační a intraoperační fázi anesteziologickým týmem standardizovaným způsobem na základě protokolu v příloze 4.

Pacient, chirurg a tým, který pacienta po operaci hodnotí, budou zaslepeni (triple blind). Normální fyziologický roztok bude v lékárně zakalený, aby chirurg nevěděl, co si aplikuje. Podle zásad Mayo obdrží všichni pacienti chirurgický účet nejméně 30 dní po operaci. Tento časový rámec umožní pacientovi zůstat zaslepený, pokud dostával injekci Exparel po celou dobu studie (což je 28 dní po operaci).

Zaokrouhlovací tým vyhodnotí pacienta z hlediska známek komplikací (na základě klasifikačního systému Clavien-Dindo; obrázek 1) a zeptá se pacientů na jejich minimální a maximální skóre bolesti (uvedené jako 0-10 slovní numerická hodnotící stupnice, přičemž 10 je nejhorší bolest) v prvních 72 hodinách. Sestra také vyhodnotí pacientovu bolest pomocí vizuálního analogového skóre (VAS; obrázek 1). Pokud je VAS > 3 po podání nenarkotických léků, budou podávány perorální nebo intravenózní narkotické léky. Pokud je pacient propuštěn před 72 hodinami, tým mu zavolá ve 48 a 72 hodinách, aby posoudil skóre bolesti. Maximální hodnota skóre bolesti pro časové období 0-72 hodin bude zvolena jako maximální bolest během tohoto časového období.

Kritéria propuštění zahrnují bolest < 4/10, nezávislost na intravenózní analgezii a lékařskou stabilitu pro propuštění. Pokud pacienti čekají na umístění, bude časem propuštění pro účely studie den, kdy toto kritérium splnili, na rozdíl od dne skutečného propuštění, protože se může lišit v závislosti na umístění pacienta.

Sestry pečující o studované pacienty vyplní při každém podání narkotika specifický formulář (příloha 1) s uvedením skóre bolesti v době podání a lokalizace bolesti. Vyplněný formulář bude denně zpracován zaokrouhlovacímu týmu.

Množství pooperačního užití narkotik bude vypočítáno v ekvivalentu morfinu. Užívání narkotik v nemocnici bude extrapolováno z pacientovy tabulky a ošetřovatelských formulářů. Ambulantní užívání narkotik bude založeno na předpisu narkotik vyplněném pacientem. Po 14 dnech (v době první návštěvy pooperační kliniky) a po 28 dnech bude proveden screening léků v moči, ale pouze u těch pacientů, kteří nevyplnili předpis na narkotika, aby se zajistilo, že tito pacienti nedostali narkotika od jiných Zdroje.

Kvalita zotavení a spokojenost pacienta bude hodnocena pacientským průzkumem provedeným v den propuštění a po 30 dnech (viz příloha 2). Pro měření kvality výtěžnosti jsme použili validovaný a psychometricky hodnocený dotazník QoR-15 od Starka a kolegů, krátkou formu komplexního 40položkového dotazníku QoR-40. (6,7).

V době podpisu souhlasu obdrží pacienti edukační materiály týkající se užívání narkotik a souvisejících vedlejších účinků (od Centra pro kontrolu nemocí a prevence, Opioidní informační list pro pacienty [cdc.gov]), pokrývající hlavní body uvedené v příloze 3.(8) Edukační materiál o užívání omamných látek bude s pacienty znovu projednán při propuštění.

Tým koordinátora výzkumu bude mít na starosti randomizaci pacientů a sdělení výsledku lékárně. Na základě výsledků lékárna zašle roztok (buď Exparel nebo "upravený" normální fyziologický roztok, aby se podobal Exparelu) k injekci během ultrazvukem naváděného ilio-inguinálního bloku. Jak bylo zmíněno výše, pacient, chirurg a zaokrouhlovací tým budou zaslepeni (triple blind, randomizovaná studie). Demografie, předoperační kardiovaskulární rizikové faktory, procedurální detaily, intra- a pooperační komplikace, pobyt v nemocnici, spokojenost pacienta s uzdravením, intraoperační užívání narkotik (v ekvivalentu morfinu), pooperační užívání narkotik (v ekvivalentu morfinu) ve 12, 24, 48 letech a 72 hodin celkové pooperační užívání narkotik (v ekvivalentu morfinu) po 28 dnech ilio-inguinálního bloku bude zaznamenáno do databáze redcap.

Technika ošetření:

Pacient bude převezen na operační sál a celková anestezie bude zahájena v poloze na zádech. Poté, co bude pacient připraven a zakryt standardním sterilním způsobem, bude nová intervence, pro kterou je tato studie určena, zahrnovat identifikaci m. transversus abdominis ultrazvukovým vedením, několik centimetrů nad přední horní kyčelní páteří, na chirurgické straně. Sterilní technikou se zavede 20g jehla pro nervový blok a pod ultrazvukovým vedením se posune, dokud se nedostane pod fasciální kryt vrstvy transversus abdominis svalu. Provede se jemné nasátí vzduchu nebo krve a pod ultrazvukovou kontrolou se podá buď 30 ml směsi 1 lahvičky liposomálního bupivakainu/1 lahvičky 0,25 % bupivakainu/100 ml fyziologického roztoku nebo 30 ml normálního fyziologického roztoku. Pro každých 5 cm3 injekčně podaného lokálního anestetika bude provedena aspirace. Po dokončení injekce bude jehla odstraněna. V kontrolní skupině bude použita stejná technika, ale místo toho bude injikován samotný fyziologický roztok. Roztok normálního fyziologického roztoku se v lékárně zakalí, aby se podobal roztoku Exparel a aby byl chirurg zaslepen. Pacient ani chirurg nebudou informováni o injekčním roztoku.

Během procedury, po dokončení plánu disekce a exponování a kontrole cílových cév, bude okrajům rány (rán) injikován zbývající směs liposomálního bupivakainu/bupivakainu/fyziologického roztoku (nebo samotného normálního fyziologického roztoku v kontrolní skupině ). Revaskularizace bude pokračovat podle standardní péče. Na konci revaskularizace bude rána (rány) uzavřena ve více vrstvách. Po dokončení procedury bude pacient odeslán na zotavovací pokoj a případně do nemocničního pokoje.

Nábor:

Postup udělení souhlasu:

Před provedením jakéhokoli postupu bude získán informovaný souhlas. S pacientem bude prodiskutován jediný formulář informovaného souhlasu, který popisuje oba postupy studie, včetně výhod a nevýhod injekce Exparelu nebo normálního fyziologického roztoku, vedlejších účinků a potenciálních komplikací těchto léků.

Pacienti musí souhlasit s provedením testu na přítomnost drogy v moči po 14 a 28 dnech, pokud je to požadováno (viz níže), vyplnit dotazník průzkumu pro spokojenost pacienta s zotavením a poskytnout nejvyšší skóre bolesti.

Souhlas obdrží ošetřující poskytovatel nebo týmová zdravotní sestra, rezident nebo koordinátor výzkumu. Tito jedinci by měli základní lékařské vzdělání a titul nezbytný pro správné vysvětlení podrobností studie a souvisejících lékařských důsledků. Pacienti budou v případě potřeby znovu odsouhlaseni po jakékoli významné změně klinického stavu nebo hlášení nežádoucích účinků. Kopie podepsaného informovaného souhlasu bude uložena v lékařském záznamu a digitální kopie bude uložena v zabezpečeném souboru chráněném heslem.

Pacienti budou randomizováni po souhlasu a následně hodnoceni se záměrem léčit. Randomizaci provede koordinátor výzkumu. Během hospitalizační fáze zotavení budou pacienti hodnoceni týmem pro zaokrouhlování na skóre bolesti a pooperační komplikace. Po propuštění budou pacienti sledováni na klinice za 14 dní pro kontrolu rány, kontrolu bolesti, spokojenost pacienta s zotavením a užívání narkotik. Pokud do té doby nebyl vyplněn žádný předpis na narkotikum, provede se test na přítomnost drog v moči, aby se ujistil, že pacient neužíval narkotikum z jiných zdrojů. Po 28 dnech bude provedeno klinické sledování, aby se zkontrolovala rána (rány), kontrola bolesti, spokojenost s zotavením a užívání narkotik. Pokud nebyl vyplněn žádný předpis na narkotikum, provede se test na přítomnost drog v moči, aby se ujistil, že pacient neužíval narkotikum z jiných zdrojů.

Registrace, základní stav a/nebo náhodná registrace Registrace může proběhnout kdykoli mezi předoperační návštěvou kliniky a dnem operace. Pacient je zapsán, jakmile splní kritéria pro zařazení, postup studie mu vysvětlí kvalifikovaný lékař a podepíše informovaný souhlas. Datum registrace je den podpisu formuláře souhlasu. To by bylo ve stejný den, kdy bude provedena randomizace.

Jakmile budou pacienti zaregistrováni a budou souhlasit, budou zaregistrováni do studie.

Před přijetím registrace/randomizace žádost o registraci/randomizaci ověří následující:

• Schválení IRB u registrující instituce
• Způsobilost pacienta
• Existence podepsaného formuláře souhlasu
• Existence podepsaného oprávnění k použití a zpřístupnění chráněných zdravotních informací

Pacient je považován za nezpůsobilého, pokud se po registraci zjistí, že v době registrace nesplňoval všechna kritéria způsobilosti pro vstup do studie. Pacient může pokračovat v léčbě mimo protokol podle uvážení lékaře, pokud neexistují žádné bezpečnostní obavy a pacient byl řádně zaregistrován. Pacient odejde ze studie.

Pokud byl pacient léčen, musí být předloženy všechny údaje až do okamžiku potvrzení nezpůsobilosti. Pokud pacient nikdy nedostal léčbu, musí být předložen studijní materiál.

Pacient je považován za závažné porušení, pokud jsou vážně porušeny požadavky protokolu týkající se léčby, je vyhodnotitelnost primárního cílového bodu sporná. Všechny údaje až do okamžiku potvrzení závažného porušení musí být předloženy. Pacient odejde ze studie. Pacient může pokračovat v léčbě mimo protokol podle uvážení lékaře, pokud neexistují žádné bezpečnostní obavy a pacient byl řádně zaregistrován.

Pacient je považován za zrušeného, ​​pokud je z jakéhokoli důvodu vyloučen ze studie před podáním jakékoli studijní léčby. Musí být předložen materiál pro studii a formulář pro oznámení o ukončení aktivní léčby/zrušení. Není nutné předkládat žádné další údaje.

Základní hodnocení Základní hodnocení bude zahrnovat přezkoumání anamnézy, fyzikální vyšetření léčebným týmem, přezkoumání léků a laboratoře jednotlivcem, který získá souhlas.

Randomizace Randomizace bude provedena, jakmile budou pacienti zapsáni. Po propuštění pacienta z nemocnice dojde k zahájení studijní intervence. Poté, co byl pacient zaregistrován do studie, provede Randomizaci lůžkový lékárník na Mayo Clinic Eau Claire pomocí online randomizéru, pacient bude zařazen do jedné z následujících léčebných skupin – Exparel nebo kontrola s normálním fyziologickým roztokem.

Následné návštěvy Pacienti budou prohlídnuti k osobní následné návštěvě mezi POD 14 a 28. Forma podávání léčby, životní funkce a nežádoucí příhody budou přezkoumány při následné schůzce. U pacientů, kteří nevyplnili předpis na narkotika, bude po 14 a/nebo 28 dnech proveden test na přítomnost drog v moči, aby se zajistilo, že tito pacienti neužívali narkotické léky z jiných zdrojů.