En undersøgelse af Loco-Regional Liposomal Bupivacaine Injection

Dette vil være et enkelt sted, tredobbelt blindet, kontrolleret randomiseret forsøg, der vurderer potentiel reduktion i narkotikabrug hos patienter, der gennemgår revaskularisering af nedre ekstremiteter, når der udføres lokal-regional anæstesi med Exparel opløsning, sammenlignet med normal saltvandsinjektion. Lokoregional anæstesi til revaskularisering af nedre ekstremiteter vil omfatte en ultralydsstyret ilio-inguinal blokering med Exparel-opløsning og lokal injektion i sårkanterne af mere Exparel-opløsning. Kontrolgruppen vil i stedet få en injektion med normalt saltvand. Revaskulariseringer i nedre ekstremiteter vil omfatte femoral endarterektomi med patching ± antegrad eller retrograd endovaskulær intervention (en eller flere kombinationer af stenting, aterektomi, ballonangioplastik) eller bypass (femoral popliteal eller femoral tibial bypass med vene eller protesegraft).

Undersøgelsen vil kun blive udført på Mayo Clinic Health System i Eau Claire (enkelt sted).

De tilmeldte patienter vil blive medicineret i præ- og intraoperative faser af anæstesiteamet på en standardiseret måde, baseret på protokollen i bilag 4.

Patient, kirurg og det team, der vurderer patienten postoperativt, vil blive blindet (tredobbelt blindet). Normalt saltvand vil blive uigennemsigtigt af apoteket for at holde kirurgen uvidende om, hvad han/hun injicerer. I henhold til Mayos politik vil alle patienter modtage operationsregningen mindst 30 dage efter operationen. Denne tidsramme vil gøre det muligt for patienten at forblive blind, hvis han/hun fik Exparel-injektion i hele undersøgelsens længde (som er 28 dage efter operationen).

Afrundingsteamet vil evaluere patienten for tegn på komplikationer (baseret på Clavien-Dindo-graderingssystemet; figur 1) og spørge patienterne om deres minimum og maksimale smertescore (rapporteret som 0-10 verbal numerisk vurderingsskala, hvor 10 er den værste smerte) i de første 72 timer. Sygeplejersken vil også vurdere patientens smerte med Visual Analogue Score (VAS; figur 1). Hvis VAS er >3 efter at den ikke-narkotiske medicin er givet, vil der blive givet oral eller intravenøs narkotisk medicin. Hvis patienten udskrives inden 72 timer, vil teamet ringe til patienten kl. 48 og 72 timer for at vurdere smertescore. Den maksimale smertescoreværdi for tidsperioden 0-72 timer vil blive valgt som den maksimale smerte i denne periode.

Udskrivningskriterier omfatter smerte <4/10, uafhængighed af intravenøs analgesi og at være medicinsk stabil for udledning. Hvis patienter venter på anbringelse, vil udskrivningstidspunktet til brug for undersøgelsen være den dag, hvor de har opfyldt et sådant kriterium i modsætning til dagen for den faktiske udskrivning, da dette kan variere afhængigt af patientplacering.

Sygeplejerskerne, der tager sig af undersøgelsespatienterne, udfylder en specifik formular (bilag 1) hver gang en narkotisk medicin vil blive indgivet, med angivelse af smertescore på tidspunktet for administrationen og placeringen af ​​smerten. Den udfyldte formular vil blive håndteret til afrundingsteamet på daglig basis.

Mængden af ​​postoperativ narkotiske midler vil blive beregnet i morfinækvivalent. Indlæggelse af narkotiske midler vil blive ekstrapoleret fra patientens skema og sygeplejeskemaerne. Ambulant brug af narkotika vil være baseret på den/de narkotiske recept(er), som patienten udfylder. En urinmedicinsk screening vil blive opnået efter 14 dage (på tidspunktet for det første postoperative klinikbesøg) og efter 28 dage, men kun hos de patienter, der ikke udfyldte narkotiske recepter, for at sikre, at disse patienter ikke fik narkotika fra andre kilder.

Patientkvaliteten af ​​bedring og tilfredshed vil blive vurderet med en patientundersøgelse administreret på udskrivelsesdagen og efter 30 dage (se bilag 2). Til kvalitet af recovery-måling brugte vi det validerede og psykometrisk evaluerede spørgeskema QoR-15 fra Stark og kolleger, en kort form af det omfattende 40-element spørgeskema QoR-40. (6,7).

På tidspunktet for underskrivelsen af ​​samtykket vil patienterne modtage undervisningsmateriale vedrørende brug af narkotika og tilknyttede bivirkninger (fra Center of Disease and Prevention Control, Opioid Factsheet for Patients [cdc.gov]), dækker hovedpunkterne vist i vedhæftet fil 3. Stk. 8. Undervisningsmaterialet om narkotiske midler vil blive drøftet igen med patienterne ved udskrivelsen.

Forskningskoordinatorteamet skal stå for randomisering af patienter og formidling af resultatet til apoteket. Baseret på resultaterne vil apoteket sende opløsningen (enten Exparel eller "modificeret" normal saltvand, der ligner Exparel) til injektion under den ultralydsstyrede ilio-inguinal blokering. Som nævnt ovenfor vil patient, kirurg og afrundingsteam blive blindet (triple blind, randomiseret undersøgelse). Demografi, præoperative kardiovaskulære risikofaktorer, proceduremæssige detaljer, intra- og postoperative komplikationer, hospitalsophold, patienttilfredshed, intraoperativ brug af narkotiske midler (i morfinækvivalent), postoperativ narkotikabrug (i morfinækvivalent) ved 12, 24, 48 , og 72 timer, vil total postoperativ narkotikabrug (i morfinækvivalent) efter 28 dage ilio-inguinal blokering blive registreret i en redcap-database.

Behandlingsteknik:

Patienten bringes til operationsstuen og generel anæstesi igangsættes i rygleje. Efter at patienten vil være klargjort og draperet på standard steril måde, vil den nye intervention, som denne undersøgelse er designet til, omfatte identifikation af transversus abdominis-musklen med ultralydsvejledning, få centimeter over den anterior superior iliaca spine, i den kirurgiske side. Ved hjælp af steril teknik vil en 20 g nerveblokkanyle blive indsat og fremført under ultralydsvejledning, indtil den er under den fasciale dækning af transversus abdominis muskellaget. Forsigtig aspiration efter luft eller blod vil blive udført, og enten 30 cc blanding af 1 hætteglas Liposomal bupivacaine/1 hætteglas med 0,25 % bupivacain/100 cc saltvand eller 30 mL normal saltvand vil blive injiceret under ultralydsvejledning. For hver 5cc lokalbedøvelse, der injiceres, udføres aspiration. Når injektionen er afsluttet, vil nålen blive fjernet. I kontrolgruppen vil den samme teknik blive brugt, men normalt saltvand alene vil blive injiceret i stedet. Opløsningen af ​​normalt saltvand skal gøres uigennemsigtig på apoteket, så den ligner Exparel-opløsningen, og for at holde kirurgen blind. Både patienten og kirurgen vil ikke være opmærksomme på den injicerede opløsning.

Under proceduren, efter at dissektionsplanen er afsluttet og målkarrene blotlagt og kontrolleret, vil kanterne af såret/-erne blive injiceret med den resterende blanding af Liposomal bupivacain/bupivacain/saltvand (eller normalt saltvand alene i kontrolgruppen) ). Revaskulariseringen vil fortsætte i henhold til standardbehandling. Ved afslutningen af ​​revaskulariseringen vil såret/sårene blive lukket i flere lag. Når proceduren er afsluttet, vil patienten blive sendt til opvågningsstuen og til sidst til hospitalsstuen.

Rekruttering:

Samtykkeprocedure:

Inden en procedure udføres, vil der blive indhentet informeret samtykke. En enkelt informeret samtykkeformular, der beskriver begge undersøgelsesprocedurer, vil blive diskuteret med patienten, herunder fordele og ulemper ved injektion af Exparel eller normalt saltvand, bivirkninger og potentielle komplikationer af disse medikamenter.

Patienterne skal acceptere at udføre en urinmedicintest efter 14 og 28 dage, hvis det kræves (se nedenfor), udfylde spørgeskemaet for patientens helbredelse og give den højeste smertescore.

Den behandlende udbyder eller teamsygeplejersken, beboeren eller forskningskoordinatoren indhenter samtykket. Disse personer ville have grundlæggende medicinsk uddannelse og grad nødvendig for korrekt forklaring af detaljerne i undersøgelsen og de involverede medicinske implikationer. Patienter vil blive givet igen, hvis det er nødvendigt, efter enhver større ændring i klinisk tilstand eller rapportering af bivirkninger. En kopi af det underskrevne informerede samtykke vil blive opbevaret i journalen og en digital kopi opbevaret på en adgangskodebeskyttet sikker fil.

Patienter vil blive randomiseret efter samtykke og efterfølgende evalueret med intention om at behandle. Randomisering vil blive udført af forskningskoordinatoren. Under den indlagte hospitalsfase af deres helbredelse vil patienter blive vurderet af afrundingsteamet for smertescore og postoperative komplikationer. Efter udskrivelse vil patienter blive tilset i klinikken efter 14 dage til sårkontrol, smertekontrol, patientens helbredstilfredshed og brug af narkotika. Hvis der indtil da ikke er blevet udfyldt en narkotisk recept, vil der blive givet en urinstoftest for at sikre, at patienten ikke har taget narkotisk medicin fra andre kilder. Efter 28 dage vil der blive udført en klinikopfølgning for at kontrollere sår(e), smertekontrol, restitutionstilfredshed og brug af narkotika. Hvis der ikke er blevet udfyldt en narkotisk recept, vil der blive givet en urinstoftest for at sikre, at patienten ikke har taget narkotisk medicin fra andre kilder.

Tilmelding, baseline og/eller randomisering Tilmelding Tilmelding kan ske på ethvert tidspunkt mellem det præoperative klinikbesøg og operationsdagen. En patient tilmeldes, når inklusionskriterierne er bestået, undersøgelsesproceduren forklaret for dem af en kvalificeret praktiserende læge og har underskrevet informeret samtykke. Tilmeldingsdatoen er dagen for underskrivelse af samtykkeerklæringen. Det ville være samme dag, randomisering vil blive udført.

Når patienter er tilmeldt og givet samtykke, vil de blive registreret i forsøget.

Inden registreringen/randomiseringen accepteres, vil registrerings-/randomiseringsansøgningen bekræfte følgende:

• IRB-godkendelse hos den registrerende institution
• Patientberettigelse
• Eksistensen af ​​en underskrevet samtykkeerklæring
• Eksistensen af ​​en underskrevet tilladelse til brug og videregivelse af beskyttede sundhedsoplysninger

En patient anses for ikke at være berettiget, hvis det efter registreringen fastslås, at patienten på registreringstidspunktet ikke opfyldte hvert eneste berettigelseskriterier for studieoptagelse. Patienten kan fortsætte behandlingen uden for protokollen efter lægens skøn, så længe der ikke er nogen sikkerhedsproblemer, og patienten er korrekt registreret. Patienten vil gå fra studiet.

Hvis patienten modtog behandling, skal alle data frem til tidspunktet for bekræftelse af udelukkelse indsendes. Hvis patienten aldrig har modtaget behandling, skal der indsendes studiemateriale.

En patient anses for at være en større overtrædelse, hvis protokolkravene vedrørende behandling er alvorligt overtrådt, er evaluerbarheden for primært slutpunkt tvivlsom. Alle data indtil bekræftelse af en større overtrædelse skal indsendes. Patienten vil gå fra studiet. Patienten kan fortsætte behandlingen uden for protokollen efter lægens skøn, så længe der ikke er nogen sikkerhedsproblemer, og patienten er korrekt registreret.

En patient anses for at være aflyst, hvis han/hun fjernes fra undersøgelsen af ​​en eller anden grund, før der gives nogen undersøgelsesbehandling. Undersøgelsesmateriale og meddelelsesformularen til afslutning af aktiv behandling/annullering skal indsendes. Ingen yderligere dataindsendelse er nødvendig.

Baseline-vurderinger Baseline-vurdering vil omfatte gennemgang af sygehistorie, fysisk undersøgelse af behandlingsteam, gennemgang af medicin og laboratorier af den enkelte, der indhenter samtykke.

Randomisering Randomisering vil blive udført, når patienterne er indskrevet. Ved patientudskrivning fra sygehuset vil der påbegyndes undersøgelsesintervention. Efter at patienten er blevet registreret i undersøgelsen, vil randomisering blive udført af en stationær farmaceut på Mayo Clinic Eau Claire ved hjælp af en online randomizer, patienten vil blive tildelt en af ​​følgende behandlingsgrupper- Exparel eller kontrol med normalt saltvand.

Opfølgningsbesøg Patienter vil blive tilset til et personligt opfølgningsbesøg mellem POD 14 og 28. Behandlingsadministrationsform, vitale og uønskede hændelser vil blive gennemgået ved opfølgningsaftalen. For patienter, der ikke udfyldte den narkotiske recept, vil der blive givet en urinstoftest efter 14 og/eller 28 dage for at sikre, at disse patienter ikke tog narkotisk medicin fra andre kilder.