Een studie van loco-regionale liposomale bupivacaïne-injectie

Dit wordt een drievoudig geblindeerd, gecontroleerd gerandomiseerd onderzoek op één plaats, waarin de potentiële vermindering van het gebruik van verdovende middelen wordt beoordeeld bij patiënten die revascularisatie van de onderste ledematen ondergaan, wanneer locoregionale anesthesie met Exparel-oplossing wordt uitgevoerd, vergeleken met injectie met een normale zoutoplossing. Locoregionale anesthesie voor revascularisatie van de onderste ledematen omvat een echogeleid ilio-inguinaal blok met Exparel-oplossing en lokale injectie in de wondranden van meer Exparel-oplossing. De controlegroep krijgt in plaats daarvan een injectie met een normale zoutoplossing. Revascularisaties van de onderste ledematen omvatten femorale endarterectomie met patching ± antegrade of retrograde endovasculaire interventie (een of meer combinaties van stentplaatsing, atherectomie, ballonangioplastie) of bypass (femorale popliteale of femorale tibiale bypasses met ader of prothetisch transplantaat).

Het onderzoek zal uitsluitend worden uitgevoerd bij Mayo Clinic Health System in Eau Claire (enkele locatie).

De ingeschreven patiënten krijgen in de pre- en intra-operatieve fase op gestandaardiseerde wijze medicatie toegediend door het anesthesieteam, gebaseerd op het protocol in bijlage 4.

Patiënt, chirurg en het team dat de patiënt postoperatief beoordeelt, worden geblindeerd (drievoudig blind). Normale zoutoplossing wordt door de apotheek troebel gemaakt, zodat de chirurg niet weet wat hij/zij injecteert. Volgens het Mayo-beleid ontvangen alle patiënten de operatierekening minimaal 30 dagen na de operatie. Door dit tijdsbestek kan de patiënt blind blijven als hij/zij gedurende de gehele duur van het onderzoek (dat wil zeggen 28 dagen na de operatie) een Exparel-injectie heeft gekregen.

Het afrondingsteam beoordeelt de patiënt op tekenen van complicaties (gebaseerd op het Clavien-Dindo-beoordelingssysteem; figuur 1) en vraagt ​​de patiënten naar hun minimale en maximale pijnscore (gerapporteerd als een verbale numerieke beoordelingsschaal van 0-10, waarbij 10 de ergste pijn is). in de eerste 72 uur. De verpleegkundige zal de pijn van de patiënt ook beoordelen met de Visueel Analoge Score (VAS; Figuur 1). Als de VAS >3 is nadat de niet-narcotische medicatie is gegeven, zal orale of intraveneuze narcotische medicatie worden toegediend. Als de patiënt vóór 72 uur wordt ontslagen, belt het team de patiënt na 48 en 72 uur om de pijnscore te beoordelen. De maximale pijnscorewaarde voor de periode 0-72 uur wordt gekozen als de maximale pijn gedurende die periode.

Ontslagcriteria zijn onder meer pijn <4/10, onafhankelijkheid van intraveneuze analgesie en medisch stabiel zijn voor ontslag. Als patiënten wachten op plaatsing, zal het tijdstip van ontslag voor het doel van het onderzoek de dag zijn waarop zij aan dit criterium hebben voldaan, in tegenstelling tot de dag van feitelijk ontslag, aangezien dit kan variëren afhankelijk van de plaatsing van de patiënt.

De verpleegkundigen die de onderzoekspatiënten verzorgen, vullen telkens wanneer een verdovende medicatie wordt toegediend een specifiek formulier (bijlage 1) in, waarop de pijnscore op het moment van toediening en de locatie van de pijn worden vermeld. Het ingevulde formulier wordt dagelijks verzonden naar het afrondingsteam.

De hoeveelheid postoperatief verdovende middelen wordt berekend in morfine-equivalent. Het intramurale gebruik van verdovende middelen zal worden geëxtrapoleerd vanuit het dossier van de patiënt en de verpleegformulieren. Het poliklinische gebruik van verdovende middelen zal gebaseerd zijn op de door de patiënt ingevulde recept(en) voor verdovende middelen. Er zal een urineonderzoek plaatsvinden na 14 dagen (op het moment van het eerste postoperatieve kliniekbezoek) en na 28 dagen, maar alleen bij die patiënten die het voorschrift voor verdovende middelen niet hebben ingevuld, om er zeker van te zijn dat deze patiënten geen verdovende middelen van andere mensen hebben gekregen. bronnen.

De kwaliteit van het herstel en de tevredenheid van de patiënt worden beoordeeld met een patiëntenonderzoek dat wordt afgenomen op de dag van ontslag en na 30 dagen (zie bijlage 2). Voor de kwaliteit van de herstelmeting hebben we de gevalideerde en psychometrisch geëvalueerde vragenlijst QoR-15 van Stark en collega's gebruikt, een verkorte vorm van de uitgebreide vragenlijst met 40 items QoR-40. (6,7).

Op het moment van ondertekening van de toestemming ontvangen de patiënten voorlichtingsmateriaal over het gebruik van verdovende middelen en de daarmee samenhangende bijwerkingen (van het Center of Disease and Prevention Control, Opioid Factsheet for Patiënten [cdc.gov]), waarin de belangrijkste punten uit bijlage 3 worden behandeld.(8) Het voorlichtingsmateriaal over het gebruik van verdovende middelen zal bij ontslag opnieuw met de patiënten worden besproken.

Het onderzoekscoördinatorteam zal verantwoordelijk zijn voor het randomiseren van patiënten en het communiceren van het resultaat naar de apotheek. Op basis van de resultaten zal de apotheek de oplossing (Exparel of een "gemodificeerde" normale zoutoplossing die op Exparel lijkt) opsturen om te injecteren tijdens het echogeleide ilio-inguinale blok. Zoals hierboven vermeld, zullen de patiënt, de chirurg en het afrondingsteam geblindeerd worden (drievoudig blind, gerandomiseerd onderzoek). Demografische gegevens, preoperatieve cardiovasculaire risicofactoren, proceduredetails, intra- en postoperatieve complicaties, ziekenhuisverblijf, tevredenheid over het herstel van de patiënt, intraoperatief verdovende middelengebruik (in morfine-equivalent), postoperatief verdovende middelengebruik (in morfine-equivalent) op 12, 24, 48 en 72 uur zal het totale postoperatieve gebruik van verdovende middelen (in morfine-equivalent) na 28 dagen ilio-inguinale blok worden geregistreerd in een redcap-database.

Behandelingstechniek:

De patiënt wordt naar de operatiekamer gebracht en de algemene anesthesie wordt in rugligging gestart. Nadat de patiënt op standaard steriele wijze is voorbereid en gedrapeerd, omvat de nieuwe interventie, waarvoor dit onderzoek is ontworpen, het identificeren van de transversus abdominis-spier met echografie, enkele centimeters boven de voorste superieure iliacale wervelkolom, aan de chirurgische kant. Met behulp van een steriele techniek wordt een zenuwbloknaald van 20 g ingebracht en onder echografie opgevoerd tot deze zich onder de fasciale bedekking van de transversus abdominis-spierlaag bevindt. Er wordt voorzichtig lucht of bloed opgezogen en een mengsel van 30 cc van 1 injectieflacon Liposomal bupivacaïne/1 injectieflacon 0,25% bupivacaïne/100 cc zoutoplossing of 30 ml normale zoutoplossing wordt geïnjecteerd onder echografische begeleiding. Voor elke 5 cc geïnjecteerd lokaal anestheticum wordt aspiratie uitgevoerd. Na voltooiing van de injectie wordt de naald verwijderd. In de controlegroep zal dezelfde techniek worden gebruikt, maar in plaats daarvan zal alleen een normale zoutoplossing worden geïnjecteerd. De oplossing van een normale zoutoplossing moet door de apotheek worden troebel gemaakt om op de Exparel-oplossing te lijken en om de chirurg blind te houden. Zowel de patiënt als de chirurg zullen zich niet bewust zijn van de geïnjecteerde oplossing.

Tijdens de procedure, nadat het dissectieplan is voltooid en de doelvaten zijn blootgelegd en gecontroleerd, worden de randen van de wond(en) geïnjecteerd met het resterende mengsel van liposomale bupivacaïne/bupivacaïne/zoutoplossing (of alleen een normale zoutoplossing in de controlegroep). ). De revascularisatie zal doorgaan volgens de zorgstandaard. Aan het einde van de revascularisatie worden de wond(en) in meerdere lagen gesloten. Zodra de procedure is voltooid, wordt de patiënt naar de verkoeverkamer en uiteindelijk naar de ziekenhuiskamer gestuurd.

Werving:

Toestemmingsprocedure:

Voordat een procedure wordt uitgevoerd, wordt geïnformeerde toestemming verkregen. Eén enkel geïnformeerde toestemmingsformulier waarin beide onderzoeksprocedures worden beschreven, zal met de patiënt worden besproken, inclusief de voor- en nadelen van injectie van Exparel of een normale zoutoplossing, bijwerkingen en mogelijke complicaties van deze medicijnen.

Patiënten moeten ermee instemmen om indien nodig een urinedrugstest uit te voeren op 14 en 28 dagen (zie hieronder), de enquêtevragenlijst invullen voor de hersteltevredenheid van de patiënt en de hoogste pijnscore opgeven.

De behandelende aanbieder of het team verpleegkundig specialist, aios of onderzoekscoördinator krijgt de toestemming. Deze personen zouden een medische basisopleiding hebben genoten en een diploma hebben behaald dat nodig is voor een goede uitleg van de details van het onderzoek en de medische implicaties die ermee gepaard gaan. Patiënten zullen indien nodig opnieuw toestemming krijgen na elke grote verandering in de klinische toestand of na het melden van bijwerkingen. Een kopie van de ondertekende geïnformeerde toestemming wordt bewaard in het medisch dossier en een digitale kopie wordt bewaard in een met een wachtwoord beveiligd beveiligd bestand.

Patiënten worden na toestemming gerandomiseerd en vervolgens geëvalueerd met de intentie om te behandelen. Randomisatie wordt uitgevoerd door de onderzoekscoördinator. Tijdens de intramurale ziekenhuisfase van hun herstel zullen patiënten door het afrondingsteam worden beoordeeld op pijnscore en postoperatieve complicaties. Na ontslag worden patiënten na 14 dagen in de kliniek gezien voor wondcontrole, pijnbestrijding, tevredenheid over het herstel van de patiënt en het gebruik van verdovende middelen. Als er tot dan toe geen verdovende middelen zijn voorgeschreven, wordt er een urinedrugstest afgenomen om er zeker van te zijn dat de patiënt geen verdovende medicijnen uit andere bronnen heeft gebruikt. Na 28 dagen zal er een klinische follow-up worden uitgevoerd om de wond(en), de pijnbeheersing, de tevredenheid over het herstel en het gebruik van verdovende middelen te controleren. Als er geen recept voor verdovende middelen is ingevuld, wordt er een urinedrugstest afgenomen om er zeker van te zijn dat de patiënt geen verdovende medicijnen uit andere bronnen heeft gebruikt.

Inschrijving, baseline en/of randomisatie-inschrijving Inschrijving kan op elk moment plaatsvinden tussen het preoperatieve kliniekbezoek en de dag van de operatie. Een patiënt wordt ingeschreven zodra hij aan de inclusiecriteria voldoet, de onderzoeksprocedure aan hem is uitgelegd door een gekwalificeerde arts en de geïnformeerde toestemming heeft ondertekend. De inschrijvingsdatum is de dag van ondertekening van het toestemmingsformulier. Dat zou dezelfde dag zijn als de randomisatie zal plaatsvinden.

Zodra patiënten zijn ingeschreven en toestemming hebben gegeven, worden ze voor het onderzoek geregistreerd.

Voordat de registratie/randomisatie wordt geaccepteerd, verifieert de registratie-/randomisatieaanvraag het volgende:

• IRB-goedkeuring bij de registrerende instelling
• Geschiktheid van de patiënt
• Het bestaan ​​van een ondertekend toestemmingsformulier
• Het bestaan ​​van een ondertekende autorisatie voor het gebruik en de openbaarmaking van beschermde gezondheidsinformatie

Een patiënt wordt geacht niet in aanmerking te komen als na registratie wordt vastgesteld dat de patiënt op het moment van registratie niet aan alle geschiktheidscriteria voor deelname aan het onderzoek voldeed. De patiënt kan naar goeddunken van de arts de behandeling buiten het protocol voortzetten, zolang er geen veiligheidsproblemen zijn en de patiënt correct is geregistreerd. De patiënt zal de studie verlaten.

Als de patiënt een behandeling heeft ondergaan, moeten alle gegevens tot het moment waarop de uitsluiting wordt bevestigd, worden ingediend. Als de patiënt nooit een behandeling heeft ondergaan, moet studiemateriaal worden ingediend.

Een patiënt wordt als een ernstige overtreding beschouwd, als de protocolvereisten met betrekking tot de behandeling ernstig worden geschonden en de evalueerbaarheid voor het primaire eindpunt twijfelachtig is. Alle gegevens tot het moment van bevestiging van een ernstige overtreding moeten worden ingediend. De patiënt zal de studie verlaten. De patiënt kan naar goeddunken van de arts de behandeling buiten het protocol voortzetten, zolang er geen veiligheidsproblemen zijn en de patiënt correct is geregistreerd.

Een patiënt wordt geacht te zijn geannuleerd als hij/zij om welke reden dan ook uit het onderzoek wordt verwijderd voordat er een onderzoeksbehandeling wordt gegeven. Materiaal tijdens het onderzoek en het formulier voor kennisgeving van einde actieve behandeling/annulering moeten worden ingediend. Er zijn geen verdere gegevensinzendingen nodig.

Basisbeoordeling De basisbeoordeling omvat beoordeling van de medische geschiedenis, lichamelijk onderzoek door het behandelteam, beoordeling van medicijnen en laboratoriumonderzoek door de persoon die toestemming vraagt.

Randomisatie Randomisatie zal plaatsvinden zodra patiënten zijn ingeschreven. Zodra de patiënt uit het ziekenhuis wordt ontslagen, zal er een onderzoeksinterventie worden gestart. Nadat de patiënt voor het onderzoek is geregistreerd, zal de randomisatie worden uitgevoerd door een intramurale apotheker van Mayo Clinic Eau Claire met behulp van een online randomizer. De patiënt zal worden toegewezen aan een van de volgende behandelingsgroepen: Exparel of controle met normale zoutoplossing.

Vervolgbezoeken Patiënten worden tussen POD 14 en 28 gezien voor een persoonlijk vervolgbezoek. De toedieningsvorm, vitale gegevens en bijwerkingen van de behandeling zullen worden beoordeeld tijdens de vervolgafspraak. Voor patiënten die het recept voor verdovende middelen niet hebben ingevuld, wordt na 14 en/of 28 dagen een urinedrugstest afgenomen om er zeker van te zijn dat deze patiënten geen verdovende medicatie uit andere bronnen hebben gebruikt.