Uno studio sull'iniezione di bupivacaina liposomiale loco-regionale

Si tratterà di uno studio randomizzato controllato, in triplo cieco, in un unico sito, che valuterà la potenziale riduzione dell'uso di narcotici nei pazienti sottoposti a rivascolarizzazione degli arti inferiori, quando viene eseguita l'anestesia loco-regionale con soluzione Exparel, rispetto alla normale iniezione salina. L'anestesia loco-regionale per la rivascolarizzazione degli arti inferiori comprenderà un blocco ileo-inguinale ecoguidato con soluzione Exparel e un'iniezione locale nei bordi della ferita di altra soluzione Exparel. Il gruppo di controllo riceverà invece un'iniezione di soluzione salina normale. Le rivascolarizzazioni degli arti inferiori includeranno l'endarterectomia femorale con patch ± intervento endovascolare anterogrado o retrogrado (una o più combinazioni di stent, aterectomia, angioplastica con palloncino) o bypass (bypass femorale popliteo o tibiale femorale con vena o innesto protesico).

Lo studio sarà condotto esclusivamente presso la Mayo Clinic Health System di Eau Claire (sito unico).

I pazienti arruolati verranno medicati in fase pre e intraoperatoria dall'equipe di anestesia in modo standardizzato, in base al protocollo riportato nell'allegato 4.

Il paziente, il chirurgo e il team che valuta il paziente dopo l'intervento saranno in cieco (triplo cieco). La soluzione salina verrà opacizzata dalla farmacia per mantenere il chirurgo all'oscuro di ciò che sta iniettando. Secondo la politica della Mayo, tutti i pazienti riceveranno la fattura dell'intervento almeno 30 giorni dopo l'intervento. Questo lasso di tempo consentirà al paziente di rimanere in cieco se ha ricevuto l'iniezione di Exparel per l'intera durata dello studio (ovvero 28 giorni dopo l'intervento chirurgico).

Il team di turno valuterà il paziente per segni di complicanze (basato sul sistema di classificazione Clavien-Dindo; figura 1) e chiederà ai pazienti il ​​punteggio minimo e massimo del dolore (riportato come scala di valutazione numerica verbale 0-10 dove 10 rappresenta il dolore peggiore) nelle prime 72 ore. L'infermiera valuterà anche il dolore del paziente con il punteggio analogico visivo (VAS; Figura 1). Se la VAS è > 3 dopo la somministrazione dei farmaci non narcotici, verranno somministrati farmaci narcotici per via orale o endovenosa. Se il paziente viene dimesso prima delle 72 ore, il team lo chiamerà alle 48 e alle 72 ore per valutare il punteggio del dolore. Il valore massimo del punteggio del dolore per il periodo di tempo compreso tra 0 e 72 ore verrà scelto come dolore massimo durante quel periodo di tempo.

I criteri di dimissione includono dolore <4/10, indipendenza dall'analgesia endovenosa e stabilità medica alla dimissione. Se i pazienti sono in attesa di collocamento, il momento della dimissione ai fini dello studio sarà il giorno in cui hanno soddisfatto tale criterio e non il giorno della dimissione effettiva, poiché questo può variare a seconda del posizionamento del paziente.

Gli infermieri che hanno in cura i pazienti dello studio compileranno un apposito modulo (allegato 1) ogni volta che verrà somministrato un farmaco stupefacente, specificando il punteggio del dolore al momento della somministrazione e la localizzazione del dolore. Il modulo compilato verrà gestito quotidianamente dal team di arrotondamento.

La quantità di uso di narcotici postoperatori sarà calcolata in morfina equivalente. L'uso di stupefacenti ospedaliero sarà estrapolato dalla cartella clinica del paziente e dalle schede infermieristiche. L'uso ambulatoriale di narcotici si baserà sulla/e prescrizione/i di narcotici compilata dal paziente. Verrà effettuato uno screening farmacologico nelle urine a 14 giorni (al momento della prima visita clinica postoperatoria) e a 28 giorni, ma solo in quei pazienti che non hanno compilato la prescrizione di narcotici, per assicurarsi che quei pazienti non abbiano ottenuto narcotici da altri fonti.

La qualità del recupero e la soddisfazione del paziente saranno valutate con un sondaggio sul paziente somministrato il giorno della dimissione e a 30 giorni (vedere allegato 2). Per la misurazione della qualità del recupero, abbiamo utilizzato il questionario validato e valutato psicometricamente QoR-15 di Stark e colleghi, una forma breve del questionario completo di 40 voci QoR-40. (6,7).

Al momento della firma del consenso, i pazienti riceveranno materiale informativo sull'uso di narcotici e sugli effetti collaterali associati (dal Centro di controllo della prevenzione e delle malattie, Scheda informativa sugli oppioidi per i pazienti [cdc.gov]), trattando i punti principali riportati nell'allegato 3.(8) Il materiale educazionale sull'uso degli stupefacenti verrà ridiscusso con i pazienti al momento della dimissione.

Il team del coordinatore della ricerca sarà incaricato di randomizzare i pazienti e comunicare il risultato alla farmacia. Sulla base dei risultati, la farmacia invierà la soluzione (Exparel o soluzione salina "modificata" per assomigliare a Exparel) da iniettare durante il blocco ileo-inguinale ecoguidato. Come accennato in precedenza, il paziente, il chirurgo e il team di turno saranno in cieco (studio randomizzato in triplo cieco). Dati demografici, fattori di rischio cardiovascolare preoperatorio, dettagli procedurali, complicanze intra e postoperatorie, degenza ospedaliera, soddisfazione del paziente durante il recupero, uso di narcotici intraoperatori (in equivalente di morfina), uso di narcotici postoperatori (in equivalente di morfina) a 12, 24, 48 e 72 ore, l'uso totale di narcotici postoperatori (in equivalente di morfina) a 28 giorni di blocco ileo-inguinale sarà registrato in un database redcap.

Tecnica di trattamento:

Il paziente verrà portato in sala operatoria e verrà iniziata l'anestesia generale in posizione supina. Dopo che il paziente sarà stato preparato e avvolto in modo sterile standard, il nuovo intervento, per il quale è stato progettato questo studio, includerà l'identificazione del muscolo trasverso dell'addome con guida ecografica, pochi centimetri sopra la spina iliaca anteriore superiore, nel lato chirurgico. Utilizzando una tecnica sterile, un ago per blocco nervoso da 20 g verrà inserito e fatto avanzare sotto guida ecografica fino a trovarsi al di sotto della copertura fasciale dello strato muscolare trasverso dell'addome. Verrà eseguita una delicata aspirazione di aria o sangue e verrà iniettata una miscela di 30 cc di 1 fiala di bupivacaina liposomiale/1 fiala di bupivacaina allo 0,25%/100 cc di soluzione salina o 30 ml di soluzione salina normale sotto guida ecografica. Per ogni 5cc di anestetico locale iniettati verrà eseguita l'aspirazione. Al termine dell'iniezione, l'ago verrà rimosso. Nel gruppo di controllo verrà utilizzata la stessa tecnica ma verrà invece iniettata solo la soluzione salina normale. La soluzione salina deve essere opacizzata dalla farmacia per assomigliare alla soluzione Exparel e per mantenere il chirurgo in cieco. Sia il paziente che il chirurgo non si accorgeranno della soluzione iniettata.

Durante la procedura, dopo che il piano di dissezione è stato completato e i vasi target esposti e controllati, i bordi delle ferite verranno iniettati con la miscela rimanente di bupivacaina liposomiale/bupivacaina/soluzione salina (o solo soluzione salina normale nel gruppo di controllo ). La rivascolarizzazione proseguirà secondo lo standard di cura. Al termine della rivascolarizzazione, la ferita verrà chiusa in più strati. Una volta completata la procedura, il paziente verrà inviato alla sala di risveglio ed eventualmente alla stanza d'ospedale.

Reclutamento:

Procedura di consenso:

Prima che venga eseguita qualsiasi procedura, verrà ottenuto il consenso informato. Verrà discusso con il paziente un unico modulo di consenso informato che descrive entrambe le procedure dello studio, compresi i pro e i contro dell'iniezione di Exparel o di soluzione salina normale, gli effetti collaterali e le potenziali complicanze di questi farmaci.

I pazienti devono accettare di eseguire un test antidroga sulle urine a 14 e 28 giorni, se richiesto (vedi sotto), compilare il questionario del sondaggio per la soddisfazione del recupero del paziente e fornire il punteggio del dolore più alto.

Il fornitore partecipante o l'infermiere professionista, residente o coordinatore della ricerca otterranno il consenso. Questi individui avrebbero una formazione medica di base e una laurea necessaria per spiegare adeguatamente i dettagli dello studio e le implicazioni mediche coinvolte. I pazienti verranno nuovamente autorizzati, se necessario, dopo qualsiasi cambiamento importante nelle condizioni cliniche o nella segnalazione di eventi avversi. Una copia del consenso informato firmato sarà conservata nella cartella clinica e una copia digitale sarà conservata in un archivio sicuro protetto da password.

I pazienti verranno randomizzati previo consenso e successivamente valutati con l'intenzione di trattare. La randomizzazione sarà eseguita dal coordinatore della ricerca. Durante la fase ospedaliera di ricovero, i pazienti verranno valutati dal team di arrotondamento per il punteggio del dolore e le complicanze postoperatorie. Dopo la dimissione i pazienti saranno visitati in clinica dopo 14 giorni per il controllo della ferita, il controllo del dolore, la soddisfazione del paziente in termini di recupero e l'uso di narcotici. Se fino ad allora non è stata compilata alcuna prescrizione di narcotici, verrà somministrato un test antidroga sulle urine per assicurarsi che il paziente non abbia assunto farmaci narcotici da altre fonti. A 28 giorni, verrà eseguito un follow-up clinico per verificare le ferite, il controllo del dolore, la soddisfazione del recupero e l'uso di narcotici. Se non è stata compilata alcuna prescrizione di narcotici, verrà somministrato un test antidroga sulle urine per assicurarsi che il paziente non abbia assunto farmaci narcotici da altre fonti.

Arruolamento, basale e/o randomizzazione Iscrizione L'arruolamento può avvenire in qualsiasi momento tra la visita clinica preoperatoria e il giorno dell'intervento. Un paziente viene arruolato una volta superati i criteri di inclusione, la procedura dello studio spiegatagli da un professionista qualificato e dopo aver firmato il consenso informato. La data di iscrizione è il giorno della firma del modulo di consenso. Sarebbe lo stesso giorno in cui verrà effettuata la randomizzazione.

Una volta arruolati e acconsentiti, i pazienti verranno registrati nello studio.

Prima di accettare la registrazione/randomizzazione, l'applicazione di registrazione/randomizzazione verificherà quanto segue:

• Approvazione IRB presso l'istituto di registrazione
• Idoneità del paziente
• Esistenza di un modulo di consenso firmato
• Esistenza di un'autorizzazione firmata per l'uso e la divulgazione delle informazioni sanitarie protette

Un paziente è considerato non idoneo se dopo la registrazione si accerta che al momento della registrazione il paziente non soddisfaceva tutti i criteri di ammissibilità per l'ingresso nello studio. Il paziente può continuare il trattamento fuori protocollo a discrezione del medico purché non vi siano problemi di sicurezza e il paziente sia stato adeguatamente registrato. Il paziente interromperà lo studio.

Se il paziente ha ricevuto cure, dovranno essere presentati tutti i dati fino al momento della conferma della non idoneità. Se il paziente non ha mai ricevuto un trattamento, è necessario inviare il materiale relativo allo studio.

Un paziente è considerato una violazione grave se i requisiti del protocollo relativi al trattamento sono gravemente violati e la valutabilità per l'endpoint primario è discutibile. Devono essere presentati tutti i dati fino al momento della conferma di una violazione grave. Il paziente interromperà lo studio. Il paziente può continuare il trattamento fuori protocollo a discrezione del medico purché non vi siano problemi di sicurezza e il paziente sia stato adeguatamente registrato.

Un paziente viene considerato cancellato se viene rimosso dallo studio per qualsiasi motivo prima che gli venga somministrato qualsiasi trattamento in studio. È necessario inviare il materiale dello studio e il modulo di notifica di fine trattamento attivo/annullamento. Non è necessario alcun ulteriore invio di dati.

Valutazioni di base La valutazione di base includerà la revisione dell'anamnesi medica, l'esame fisico da parte del team di trattamento, la revisione dei farmaci e gli esami di laboratorio da parte dell'individuo che ottiene il consenso.

Randomizzazione La randomizzazione verrà effettuata una volta arruolati i pazienti. Dopo la dimissione del paziente dall'ospedale, avrà luogo l'inizio dell'intervento in studio. Dopo che il paziente è stato registrato nello studio, la randomizzazione verrà eseguita da un farmacista ospedaliero presso la Mayo Clinic Eau Claire utilizzando un randomizzatore online, il paziente verrà assegnato a uno dei seguenti gruppi di trattamento: Exparel o controllo con soluzione salina normale.

Visite di follow-up I pazienti saranno visitati per una visita di follow-up di persona tra il POD 14 e il 28. Il modulo di somministrazione del trattamento, i parametri vitali e gli eventi avversi verranno esaminati all'appuntamento di follow-up. Per i pazienti che non hanno rispettato la prescrizione di narcotici, verrà effettuato un test antidroga sulle urine dopo 14 e/o 28 giorni per assicurarsi che tali pazienti non abbiano assunto farmaci narcotici da altre fonti.