Treinamento de marcha assistida por robótica com exoesqueleto em acidente vascular cerebral espástico após injeção de toxina botulínica A

Experimental: Injeção de RF BoNT-A no primeiro período e terapia robótica

A sessão de treino incluiu 40 minutos de Terapia Robótica, o grupo receberá 2 sessões por semana, durante 12 semanas.

Procedimento: Injeções de BoNT-A

Complexo de neurotoxina purificada BoNT-A da marca Botox, (Allergan Pharmaceuticals, Irvine, CA) será preparado diluindo a toxina liofilizada com solução salina a 0,9% até uma concentração de 33-100 U/ml. dependendo do tamanho do músculo alvo. A localização do músculo alvo será confirmada usando o guia de eco. O intervalo total de doses é de 100 unidades. O intervalo de dose de cada músculo alvo é o seguinte: 100 unidades no reto femoral.

Outro: Injeção de RF BoNT-A no primeiro período e terapia robótica

Neste estudo, será utilizado um sistema robótico exoesquelético para os membros inferiores, portátil e para uso em superfície. O sistema robótico para os membros inferiores consistia em motores bilaterais para auxiliar os joelhos esquerdo e direito, um cinto pélvico e um sistema de carrinho para suspender o dispositivo, além de cintas para as coxas e pernas para fixar as "ligações" do exoesqueleto ao utilizador. Os doentes usarão/receberão o exoesqueleto robótico para os membros inferiores após a injeção de BoNT-A no reto femoral afetado, e depois começarão a realizar o treino de deambulação funcional para: 1) caminhar em superfície, 2) caminhar com viragens, 3) sentar-se e levantar-se de uma cadeira, 4) agachar-se e levantar-se, e 5) subir e descer escadas. Após um período de washout de 3 meses, procedeu-se ao crossover para nenhuma injeção de BoNT-A no RF, e receberam uma segunda ronda de terapia robótica.

Experimental: Injeção de BoNT-A por radiofrequência no segundo período e terapia robótica

Sessão de treino incluiu 40 minutos de Terapia Robótica, o grupo receberá 2 sessões por semana, durante 12 semanas.

Procedimento: Injeções de BoNT-A

Complexo de neurotoxina purificada BoNT-A da marca Botox, (Allergan Pharmaceuticals, Irvine, CA) será preparado diluindo a toxina liofilizada com solução salina a 0,9% até uma concentração de 33-100 U/ml. dependendo do tamanho do músculo alvo. A localização do músculo alvo será confirmada usando o guia de eco. O intervalo total de doses é de 100 unidades. O intervalo de dose de cada músculo alvo é o seguinte: 100 unidades no reto femoral.

Outro: Injeção de RF BoNT-A no segundo período e terapia robótica

Neste estudo, será utilizado um sistema robótico de exoesqueleto para membros inferiores, destinado a ser usado em superfícies. O sistema robótico para membros inferiores é composto por motores bilaterais para assistência aos joelhos esquerdo e direito, um cinto pélvico e um sistema de carrinho para suspensão do dispositivo, além de cintas para coxas e pernas para fixar as "ligações" do exoesqueleto ao utilizador. Os doentes utilizarão o exoesqueleto robótico para membros inferiores após a injeção de BoNT-A (não injetar BoNT-A no reto femoral afetado), iniciando, em seguida, o treino de deambulação funcional, que inclui: 1) caminhar em superfície, 2) caminhar com mudanças de direção, 3) sentar e levantar de uma cadeira, 4) agachar e levantar, e 5) subir e descer escadas. Após um período de washout de 3 meses, procede-se ao cruzamento para injeção de BoNT-A no RF, seguido de uma segunda ronda de terapia robótica.

Análise Cinemática (Incluindo ADM de Cada Articulação dos Membros Inferiores, Alteração da Velocidade da Marcha no Ciclo da Marcha, Alteração do Centro de Massa, Comprimento da Passada)

Os resultados são expressos como mudança relativa em relação à linha de base, que é um número adimensional ou expresso como uma percentagem.

Calculamos a mudança relativa subtraindo o valor inicial do valor final e, em seguida, dividindo a resposta pelo valor absoluto do número inicial. (mudança relativa = (pós - linha de base)/ linha de base ×100%) Os investigadores usarão um sistema de captura de movimento com marcador reduzido para análise cinemática, utilizando quatro câmaras de alta definição para gravar a 30 fps com uma resolução de 4 megapíxeis. A câmara foi colocada uniformemente a 5 metros de distância do centro do sujeito, à altura de 1 metro, permitindo um número máximo de deteções de todo o corpo. Para analisar a cinemática dos membros inferiores, os investigadores usam o Open Pose, um sistema em tempo real para várias pessoas, para detetar a postura humana em imagens 2D provenientes das quatro câmaras de alta definição. Os investigadores usarão este teste para medir o ângulo de flexão do joelho e o comprimento do passo (cm) dos participantes.

Análise de Dados a partir dos Sensores Integrados de Velocidade e Ângulo do Robot Exosqueleto (Incluindo a Amplitude de Movimento das Articulações, o Perímetro do Ciclograma, a Área do Ciclograma, a Orientação do Ciclograma, a Simetria da Tendência e a Raiz Quadrada da Soma dos Desvios Quadrados)

Os resultados são expressos como alteração relativa em relação à linha de base, que é um número sem unidade ou expresso como uma percentagem.

Um ciclograma é usado para representar a relação funcional entre as articulações durante um ciclo completo de marcha, e é construído traçando dois ângulos no plano X-Y (a alteração da articulação da anca e do joelho). Tem vários tipos de parâmetros clinicamente relevantes, como a amplitude de movimento das articulações, o perímetro do ciclograma, a área do ciclograma. E também podemos comparar a diferença entre o lado afetado e o não afetado observando a orientação do ciclograma, a simetria da tendência e a raiz quadrada da soma dos desvios quadrados (Um valor de 0 indica maior simetria e coordenação)

Perfil de Ambulação Funcional de Emory Modificado (mEFAP)

Os resultados são expressos como mudança relativa em relação à linha de base, que é um número adimensional ou expresso como uma percentagem.

O mEFAP é um teste clínico que mede o tempo necessário para caminhar através de cinco terrenos ambientais comuns, com ou sem um dispositivo de auxílio. Foi demonstrado ter uma elevada fiabilidade inter-avaliadores e teste-reteste como medida da capacidade de marcha e da deambulação funcional na população de doentes pós-AVC. O mEFAP compreende cinco tarefas cronometradas: (1) uma caminhada de 5 m num piso duro; (2) uma caminhada de 5 m numa superfície alcatifada; (3) levantar-se de uma cadeira, caminhar 3 m e regressar a uma posição sentada (o teste cronometrado "levantar-e-caminhar"); (4) um percurso de obstáculos padronizado; e (5) subir e descer cinco degraus. As cinco subpontuações cronometradas serão ajustadas por um multiplicador para qualquer dispositivo de auxílio necessário e depois somadas para obter uma pontuação composta.

Escala de Ashworth Modificada

Os resultados são expressos como alteração relativa em relação à linha de base, que é um número sem unidade ou expresso como uma percentagem.

A espasticidade do músculo esquelético no membro inferior foi avaliada utilizando a escala MAS. Utiliza uma escala de 8 pontos (0, 1, 1+, 2, 2+, 3, 3+, 4) para pontuar a resistência média ao movimento passivo para cada articulação, com uma pontuação mais elevada indicando maior espasticidade. A escala MAS demonstrou boa fiabilidade e validade. Os investigadores avaliaram a escala MAS do flexor/extensor do joelho, dorsiflexor/plantiflexor do tornozelo em posição sentada. O valor máximo da escala MAS é 4 e o mínimo é 0. Pontuações mais elevadas significam um pior resultado.

Escala do Conselho de Pesquisa Médica

Os resultados são expressos como alteração relativa em relação à linha de base, que é um número adimensional ou expresso como uma percentagem.

A escala MRC é uma medição fiável que varia de 0 (nenhuma contração) a 5 (força normal). A escala total combina toda a gama e calcula pontuações médias, sendo que pontuações mais elevadas significam um resultado melhor. A escala MRC será utilizada para examinar a força muscular da flexão da anca afetada, flexão do joelho, extensão do joelho e dorsiflexão do tornozelo. Selecione uma postura de teste adequada com base nas capacidades do cliente. (Se não for possível avaliar o cliente numa posição de pé, utilize uma posição sentada, mas isso resultará numa pontuação mais baixa.)

Teste do Pêndulo

Os resultados são expressos como alteração relativa em relação ao valor basal, que é um número sem unidade ou expresso como percentagem.

O teste do pêndulo foi realizado para avaliar a espasticidade dos extensores do joelho. Durante cada ensaio, foram registados dados da unidade de medição inercial (IMU), incluindo velocidade angular do giroscópio, aceleração linear do acelerómetro e campo magnético do magnetómetro. Os parâmetros pendulares (excursão do primeiro balanço e índice de relaxamento) foram derivados das trajetórias do ângulo do joelho medidas com um electrogoniómetro. Os blocos terminais dos sensores proximal e distal foram fixados, respetivamente, a 15 cm acima e a 15 cm abaixo do epicôndilo femoral lateral. Os dois sensores foram utilizados para obter um sinal integrado do ângulo da articulação do joelho com base no movimento relativo entre os segmentos, em vez de duas saídas separadas. Um estudo anterior mostrou que os parâmetros pendulares podem fornecer informações adicionais sobre a deambulação, como complemento à MAS.

Escala de Equilíbrio de Berg

Os resultados são expressos como alteração relativa em relação à linha de base, que é um número sem unidade ou expresso como uma percentagem.

A BBS é uma escala de 14 itens, que é amplamente utilizada para avaliar distúrbios de equilíbrio em pessoas com AVC, cada item é pontuado de 0 a 4 pontos. A fiabilidade e validade da BBS estão bem estabelecidas. Os investigadores utilizaram a BBS para avaliação da função de equilíbrio. Pontuações mais altas significam um melhor resultado.

Teste de Caminhada de Seis Minutos

Os resultados são expressos como uma mudança relativa em relação à linha de base, que é um número sem unidades ou expresso como uma percentagem.

O 6MWT é comumente utilizado para avaliar problemas cardiovasculares ou respiratórios dos pacientes e é considerado um teste submáximo da capacidade aeróbica. Os investigadores utilizarão o 6MWT para avaliar a resistência à marcha. Atualmente, é frequentemente utilizado em doentes com AVC e é altamente fiável neste grupo. Regista-se a distância máxima percorrida numa passadeira de 20 m em 6 minutos.

Força Isométrica

Os resultados são expressos como alteração relativa em relação à linha de base, que é um número sem unidades ou expresso como uma percentagem.

A força isométrica foi medida utilizando o Sistema Biodex 3a. Os investigadores usaram um teste composto por três contrações isométricas de flexão/extensão do joelho a 30°, 45° e 90° de flexão do joelho, e registaram os dados do pico de torque isométrico (Nm/kg). Foram realizadas dez tentativas de contração isométrica voluntária máxima (MVIC) de cinco segundos. Foi dado um descanso de 15s entre contrações para cada tentativa, e o intervalo entre dois ângulos foi de aproximadamente 2 min. O pico de torque isométrico (Nm/kg) foi calculado como o valor mais alto dos dados de torque filtrados durante cada MVIC, que foi normalizado pela massa corporal. O pico de torque isométrico (Nm) foi obtido a partir do software do Sistema Biodex 3 para a flexão e extensão.

Índice de Nottingham de Atividades de Vida Diária Alargado

Os resultados são expressos como uma alteração relativa em relação à linha de base, que é um número adimensional ou expresso como uma percentagem.

O Índice de Atividades de Vida Diária Estendido de Nottingham (Eadl) é composto por 22 itens divididos em 4 secções, cada item é pontuado de 0 a 3 pontos. Os investigadores utilizam apenas o subdomínio de mobilidade do índice Eadl para avaliar o nível de participação comunitária dos participantes, que inclui 6 itens e varia de 0 a 12, sendo que pontuações mais elevadas indicam um melhor desempenho.

Confiança de Equilíbrio Específica para Atividades

Os resultados são expressos como a variação relativa em relação à linha de base, que é um número adimensional ou expresso como uma percentagem.

A escala de confiança no equilíbrio para atividades específicas (ABS) é um questionário desenvolvido para avaliar a confiança no equilíbrio de idosos na realização de atividades diárias. A escala ABC consiste num amplo contínuo de atividades diárias menos e mais desafiadoras. A escala ABS tem 16 itens, representando atividades diárias. Aos participantes é pedido que respondam, com uma pontuação de 0% (nada confiantes) a 100% (totalmente confiantes) em incrementos de 10%, quão confiantes estão em realizar cada atividade. A pontuação média obtida é uma indicação da confiança no equilíbrio.